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短短3天,她帮客户要回了漏赔的100万!

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慧择小马老师 · 2月前762 人看过

        


“在一个几千万客户、营收几千亿的保险公司里,保险赔不赔,往往是由数量占比不到5%的人决定的,我们就是天天和这群人打交道的。                            

                             
疯狂的时候,一天要处理上千个理赔案,帮客户整理好几千份的病历和医疗报销单,帮他们分析哪些能赔?哪些不能?                            

                             
2023年约摸估计了一下,我们帮客户从保司那里追回判赔以外的赔款,有将近1200万。                            

                             
想想这多出的1200万,能让多少患病者获得更好的医疗和康复条件。”                            

 

剑琴是小马理赔部的负责人,她说起自己干了13年的协赔工作(帮客户向保司申请理赔),喜忧参半:


   

喜的是,能帮客户顺利争取到赔款,甚至更多,这样多少能为遭遇灾祸的家庭带来经济宽慰。


忧的是,如果是重疾险、意外险,见到理赔客户就意味着,见到疾病和伤害。


她说,“每次经手客户的报案,觉得这不仅仅是一个流程文件,而是一个人的血肉人生。”


(点击播放视频,马上进入故事👇)  



   
文|绣地编导|QY拍摄QY
 

   

见过的癌症病人,比医生多


“从业13年多,我见过的癌症病人比普通医生还多,因为癌症在重疾险理赔中是最常见的。”    
   


   

剑琴回忆起,202X年,一位姓孙的女客户找到她们,孙女士说,她7岁的女儿被确诊为髓母细胞瘤。


这是一种儿童高发的颅内恶性肿瘤,患病的小姑娘当时跟我闺女一样大。”剑琴说,当时看到她的病历,小小年纪就做了开颅手术,身为母亲的她唏嘘了很久。


“小说里有很多生死,但我知道这些故事都是虚构的。当生死疾病真实地发生在自己身边,真的很想帮他们。


小姑娘的母亲孙女士,拿着女儿所有的病历诊断书和手术报告跑来找剑琴,她说保司给她赔了50万,她想知道是否合理?


“我们马上给她启动了‘复核’通道。”


 


理赔团队的小伙伴,把小姑娘所有的病历诊断书和手术报告,逐字逐句地研究了一遍,发现了问题:


“这个7岁小姑娘其实前后住过两次院,但诊断的疾病编码不一致。第一次住院诊断是颅内占位性病变 ,做了开颅手术,第二次才被诊断为髓母细胞瘤。


也就是说,保司只赔了一次。


这样来看孙女士给女儿买的重疾险不仅达到了重疾赔付标准 ,还达到了特定疾病额外赔的标准 ,应该赔150万。”


于是,她们马上联系孙女士把两次住院的材料全部寄给保司。


“应该只用了3天时间,我们帮小姑娘多争取到了100万的赔款。


“当时孙女士非常感激,毕竟100万对一个普通家庭来说,是一笔很大的钱。她觉得这100万是我们帮她额外争取过来的,是,但其实也不是。”


“这是她应得的。”


 


剑琴说,类似这样的案子还有很多。她们作为协赔人员,一个很重要的工作就是帮客户复核理赔结果和处理理赔纠纷。


“我们毕竟比客户专业一点,但很多时候身处这个角色也挺矛盾的:我们清楚知道保险规则要求拒赔,但良知又不允许自己无视他人的难处。


甚至,很多规则、条款、法律的灰色地带,还需要我们用专业知识和道德去回答。”


处理理赔,真的还挺麻烦的。



   

机器是死的,但人是“活”的


剑琴告诉我们,协赔的小伙伴每天一打开电脑,是先进理赔系统看今天有没有新案子,然后审核提交上来的理赔材料,评判符不符合理赔条件?该不该赔?    

“这些材料其实没什么差别,都是案子。而且它们格式一样,不同的只是姓名、患病情况。


我们要做的是,处理这些材料,用专业的知识做判断。整个过程看起来,似乎跟流水线没什么两样。”


在这条“流水线”上,客户的案子一关一关地过,绝大部分是能获得赔付的,但也有例外,也有一些案件会因为不符合保障范围、带病投保、欺诈等被拒赔。


 


剑琴告诉我们,在她刚做协赔的时候,遇到一起纠纷案,保额是50万。(一般高保额的案子保司是需要核实调查的)


“我们当时收到客户寄来的资料,是肺癌晚期。当时医生是根据CT确诊的,已经没有手术的必要了,而且根据当时客户的状态,医生不建议客户做有创的穿刺检查。


所以从理赔材料看,提供不了确诊的病理报告。


因为缺少病理报告这些重疾险理赔申请的要件,保司从控赔和效率的角度,确实可以直接一拒了之的。”


但这个时候,冲突来了,剑琴说,当时的团队小伙伴内心有两种力量在打架:


作为一个专业的协赔,从专业的角度我们确实应该站在保司这一边,支持拒赔判定,因为确实没有充足的理赔材料呀。


“但我们也是帮助者的角色呀。”


 


剑琴举了一个特别的暖心的例子,她说就像坐地铁,需要刷卡才能进站,但有些老人不会用手机刷卡,我们就要想其他解决办法,特事特办。


“保险理赔也是一样的,虽然有制式化的流程,但不应该将所有人定死在一条线上。”


于是她们团队再三和保司沟通,要求复核。


“我还记得当时,保司的核赔经理的原话:‘合同已经说死了申请理赔需要材料,最关键的病理报告都没有,这个赔了,吃不了兜着走。’”


“再三权衡,后来我们和保司商量决定要求投保人再提交医生的CT检查报告及相关的病历佐证材料,然后内部走一个理赔申请签报,一级一级往上请示、签字。”


“最终赔付了。”


保险合同是死的,因为要最大限度公平对待每一个案件。处理理赔报告、做判断的时候,说“yes” 和 “no”机器也会,但好在协助理赔的人、核赔首先是个大写的“人”。


人有感情,也有良知。



是“战友”又像是亲人


这也是为什么之前有人质疑:慧择一个卖保险的中介平台,要去“捅大麻烦”做协助理赔服务,好好卖保险不行吗?    

哈哈哈,确实挺麻烦的,我们夹在保司和客户之间,像块夹心饼干,甚至有时候为了让客户能快速拿到赔款,我们还要从公司账户里拿钱垫付给客户。


看起来,像是在“舍近求远”。


不过,保险虽然是很多的刚硬的条款垒起来的,但在硬要求之外,它的本质还是善意的,有它柔和的另一面,我们希望更多客户看到它的这一面。”


“我们经常会收到客户寄来的信,虽然现在是电子化时代,大家很少再拿笔写字了,但他们还是愿意一笔一划,把一些很真挚的感受写下来寄给我们。”剑琴说到这里,嘴角忍不上扬。


“有些客户,出险理赔后,和我们协赔人员产生了很特殊的一种情感,像战友,又像亲人。”


 


“我有一个客户姓杨,当时她母亲是在2022年6月查出宫颈癌,在母亲还在放化疗的时候,她父亲又遭遇了意外。


当时我们刚好在协助她母亲的理赔,她整个人都崩溃了,她说自己的头发一大把一大把掉。”


剑琴说,那时候,几乎每天晚上都会跟这个客户在微信上聊会天,“她会跟我们分享母亲的治疗情况,


我们也跟她说,你只需要在医院照顾老人,其他事一律都不用管(理赔需要跟进的事情),交给我们。”


后来,收到她的信,信里说:


“幸亏有你们在,我感觉那时候我都没有力气去跟保司打交道了,就像有一场仗要打,我冲在前线,但你们是我的后备方。我只管把全部的精力放在前线,我知道后方你们会帮我处理好。”


在这之后,这位姓杨的客户,又在慧择给自己的家人买了好几份保险。


有时候,理赔或许是一张保单的终点,但也是客户重新认识保险的起点。


我们问剑琴,做了13年协助理赔,最大的收获是什么?


她没有直接回答。


转头跟我们分享了,当年那个7岁就做了开颅手术小姑娘的现状。


她翻开小姑娘妈妈的朋友圈,给我们看她这几年陆续晒女儿的视频,小姑娘在上钢琴课,每天练琴,跟健康孩子没什么区别。


我想,这应该就是她给我的“答案”。


希望像剑琴这样的协赔工作者,继续拉一把每一个出险陷在“泥淖”里的人,看到她们的生活重新燃起太阳。


   

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