“患癌后,我被拒赔了”,做错这件事,保险算是白买了!

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慧择小马老师 · 1月前1197 人看过


“既往症不赔”,相信很多人都听说过。


但什么是既往症?

为什么既往症不能赔?

生过病就不能再买保险了吗?


很多人对此却是蒙查查的。


今天咱们就通过一个重疾险拒赔案件,来聊聊“既往症”这个话题。



我得了甲状腺癌,却被拒赔了?


2018年2月,山东的王先生买了某款网红重疾险,等到要理赔时,却遇到了麻烦。


2019年1月,王先生去医院检查,确诊甲状腺恶性肿瘤疾病(俗称“甲癌”)。


王先生便申请理赔20万元重疾保险金,却等到拒赔的回复,并退还保费。


而拒赔原因是:被保人未履行如实告知义务。


明明王先生确诊重疾,为啥会被拒赔呢?


原来,保险公司在调查中发现:投保前一天,王先生就做了体检,显示他患有“甲状腺结节”,考虑高风险,建议他进一步检查。


而在体检后第二天,王先生的妻子作为业务员,就为王先生办理投保手续。


不过,王先生投保时却没有告知自己患有“甲状腺结节”情况(属健康告知的内容)


甲状腺结节未告知,却因甲状腺癌出险,相关度那么高,难免有带病投保的嫌疑。


由于双方协商未果,便诉诸法院。


最终法院判决:由于王先生未如实告知甲状腺异常情况(既往症),保险公司无须赔偿,但要退还保费。


整个案件看下来,焦点就出在未如实告知既往症上,由此导致既往症免责


问题来了:什么叫既往症呢?


既往症,通俗来说,就是以前患过的疾病。


在保险里,既往症又是如何界定的呢?


保险条款是这么说的:


(图源某医疗险条款)


这三种情况可以简单理解成:


(小马老师自己制作)


需要注意的是,急性且短期内可完全治愈的疾病,一般不属于既往症,比如投保前普通的感冒、发烧、急性肠胃炎等。


从上面的解读中,也不难发现,保险公司对于既往症的认定,与疾病的严重程度无关,只与是否完全治愈有关。


既往症免责,指的是被保人因既往症导致的医疗费用,保险公司不承担赔付责任。



都是保险事故,为啥既往症不赔呢?


要知道,保险公司一般保的都是不确定的损失。


而既往症并不是未知的风险,属于确定的风险,不具有偶然性,所以保险公司对此会非常谨慎。


针对既往症,健康险会在健康告知、等待期上会有所限制。


这些措施不仅是保险公司控制自己的风险,也是对其他投保人的一种负责任,让大家交的钱不会因随意理赔而白白损失掉。


以医疗险为例:


  • 健康告知:明确强调目前或曾经有某些疾病、症状或健康结果异常,不能直接投保。

    但我们可以通过智能核保人工核保,保险公司会对此进行评估,一般会给出五种结论:标体承保、延期承保、加费承保、除外承保、拒保。


  • 等待期:等待期(30-90天)内,确诊疾病出险住院,不赔(意外住院没有等待期)。


看到这,可能有人会苦恼了,是不是有过既往症,以后生病了,保险都不赔了呢?


NoNoNo~不是所有的既往症都不理赔的。


小马老师整理了几种常见既往症可以理赔情况:



整个表看下来,无论哪种情况,如实告知健康状况都很重要!


这是避免“既往症”理赔纠纷的关键手段。



作为消费者,如何避免既往症拒赔呢?


从上面的分析中,我们都能了解到既往症范围挺广的。


作为普通消费者,咱们本身对于健康告知、核保这些专业东西知之甚少,不由会担心:


我之前得过的小毛病,会不会导致以后保险的拒赔呢?


其实,大家不必太过担忧,做好这几步,能有效避免“既往症”引起理赔纠纷。


1、尽量在自己身体倍儿棒的时配上保险


2、投保时,要“擦亮眼”认真查看保险条款


尤其是保障责任、健康告知、责任免除等。


3、投保时,认真如实做好健康告知。


我们进行健康告知时,要做到“有问必答,不问不答”。


即保险公司问到啥,我们才答啥。


健康告知没有问到,自然也无需回答。


(图源某医疗险健康告知)


注意:在回答既往症等健康问题时,咱们一定要以正规机构的就诊记录和体检报告为准。


4、优选支持智能核保、对既往症友好的健康险


5、必要时寻求专业人士的帮助


保险是个很专业的东西,光一个“既往症”就这么复杂。


造成理赔纠纷的原因其实有很多,如果有专业的人士在理赔的时候予以协助,成功获得理赔的几率也会提高很多。


说到这里,小马老师就得自夸几句。


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