西湖益联保，如何申请理赔？

1.如何申请理赔结算？

（一）系统联网“一站式”结算

2021年1月1日至2021年3月31日期间发生的符合理赔条件的医疗费用，将在缴费期后，由商业保险公司联合医保局，通过医保信息系统医疗结算数据按“西湖益联保”保险责任进行核算，对符合的参保人不需要单独申请，由商保合署办公工作人员通知参保人（未成年人的通知其监护人）提供有效身份证件及银行卡，报销款将打入指定的银行卡中。

请参保人确定保证绑定的银行卡处于有效状态。后续医保结算信息系统升级完成后，执行“西湖益联保”与基本医保、大病保险等一站式刷卡结算。

（二）零星报销结算

对于被保险人发生的不满足刷卡“一站式”结算情形且符合理赔条件的医疗费用，实行零星报销理赔。

在符合杭州市社会医疗保险相关政策规定的前提下，如被保险人因特殊原因在本市或异地就医未能及时进行医保联网结算的，需到承保公司公布的服务网点专设窗口进行办理，市区执行互通互办，桐庐、建德、淳安三地需回当地专设窗口办理。

2.异地就医能报销吗？

参保人员转外就医符合所在地基本医保管理办法要求，并按医保规定办理转外治疗手续的，本项目按正常享受相应保障待遇。

若未按规定办理相关备案手续的，或临时外出就医的，发生的相关医疗费按90%计入报销范围。

3.28种创新药品、耗材及3种罕见病专项药品的理赔流程？（参缴期3月31日后执行）

关注“西湖益联保”微信公众号，依次点击服务中心＞理赔服务＞创新药品、耗材费用保障，上传影像理赔材料。

4.药店购药直付领药流程？

（特药理赔直付在参缴期3月31日后执行，在参缴期间自购药的后续参照零星报销执行）

被保险人申请创新药品（附件1）用药合理性审核通过之后，由创新药品服务专员将电话联系被保险人选择领药方式。

（1）到店自取：如被保险人选择自行前往指定药店领药，将则由服务专员电话联系被保险人确认领取地址并发送领药凭证，被保险人需携带处方、领药凭证等相关材料至“西湖益联保”指定药店进行领取。指定药店清单详见表2。

（2）送药上门：如被保险人选择送药上门服务，创新药品服务专员将电话联系被保险人确认送药上门相关信息并发送领药凭证，被保险人需在收到药品时提交相关材料。

5.需要准备什么理赔材料？

（1）被保险人身份证件

（若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明）

（2）住院病历/出院小结

（住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、影像检查报告等）

（3）病理诊断报告     

（4）药品处方

（5）免疫组化/基因检测报告

（6）相关药品发票原件由承保公司收取，对不属于保险责任赔付的，退回发票原件

6.有什么重要提示？

1.若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明；

2.若被保险人身故，需同时提供医学死亡证明、受益人关系证明；

3.若被保险人委托他人申请理赔，需签署授权委托书，授权委托书须理赔申请资格人亲笔签名，且需注明授权范围或事项，并提供委托双方身份证件。

7.理赔时效大概多久？

受理理赔申请时效：医院就医费用理赔实时结算，药店购药费用理赔一个工作日内受理。

8.附件一，28种创新药品、耗材目录指哪些？

9.附件二，创新及罕见病药品、耗材首批指定药店有哪些？