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帮赔实录丨妈咪保贝:医生的话没听全,差点损失80万

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慧择小马老师 · 一年前8059 人看过


       

- 1 -        


       

理赔,是保险的核心。        

  

很多家庭需要保险,但却对保险望而生畏,        


一个最重要的原因就是担心拒赔,害怕买了保险却拿不到钱。        

  

但事实真是这样吗?        


普通人对保险的误解,与媒体的选择性报道脱不了干系。        


每一个买保险的人,都希望在需要时能获得保障。        


但我们也经常能看到一些有关“保险理赔难”的新闻。        


而这些媒体的报道,或多或少影响着很多民众对保险的看法。         

       

妈咪保贝理赔

来源:pexels


       

对于媒体来说,        

 

保险顺利理赔不是新闻,而拒赔才是新闻,才有创作的价值。        


久而久之,便形成了“保险理赔难”这样的误导。        


既然大家都关注理赔,        

 

今天我们也和大家分享一个真实的理赔案例。         

       


       

- 2 -        

投保        


       

去年5月,黑龙江的招女士通过慧择网,        


为两岁大的儿子奕奕(化名)购买了一份妈咪保贝重疾险。        

 

招女士自述:        


之所以想到给儿子买保险,是因为孩子自打出生以来,就一直身体不好,         

       

才两岁大,就曾因感冒和肠胃炎住院治疗两次。         

       

这几年也从新闻上看到了太多活生生的例子,实在不想担风险。         

       

妈咪保贝理赔2

来源:pexels


       

而当初选择慧择,主要还是机缘巧合。        

  

有一次在母婴群里,买过保险的群友们聊天时谈到了慧择,        


我便立刻关注了公众号,并线上预约了顾问咨询。        


起初我对顾问还是将信将疑,但沟通时顾问的专业度和服务态度都很好,        


不仅教了我很多保险知识,做出来的保险配置方案也实惠,就放心了。         

       

妈咪保贝理赔3

来源:pexels


       

当初也看了很多其他的重疾险,         

       

但选择妈咪保贝,主要看中它保障多、价格也实惠。        


后来在顾问的讲解下核对了健康告知,        

  

确认符合要求就投保了。        


50万元保额,保障25年,交20年,        


加上50万少儿特定疾病和100万罕见病保额,一年才花700多。        

 

孩子身体不好,我只为求个安心,        

 

但没想到疾病会来得那么快。        



       

- 3 -        

出险、拒赔        

  

招女士继续回忆:        


在今年元宵节前后,奕奕在家持续低烧,        


由于疫情的原因,当时也不太敢去医院。        

 

想着在家吃点退烧药就好,        


但在吃药后,症状也一直没有缓解。        

  

看着孩子的情况不见好转,我们也顾不得那么多,        


2月18日,就带着孩子去了医院,        


医生安排奕奕做了一系列检查,        

 

先是在常规体检血液检测中发现了血常规异常,其中血小板减少,白细胞及淋巴细胞则明显升高。        

    

在后面的显微镜镜检和骨髓穿刺结果中,        


医生最终确诊奕奕患的是白血病。        


       

出院诊断证明书
       


我们的家庭经济状况也不是很好,        


听医生说,治疗白血病要骨髓移植,花费起码几十万。        


当时可以说是等着理赔款来救命。        


由于骨髓移植很难匹配到合适的,所以只能先通过化疗缓解病情。        


化疗前后持续了两个多月,        

 

期间,也就是2月19日,我拨打了慧择的400理赔热线,咨询如何理赔。         

       

妈咪保贝理赔4

来源:pexels


       

奕奕化疗结束出院后,我便开始整理理赔资料。         

       

当时对照着帮赔顾问列出的“理赔清单”,         

       

将理赔申请书、出院小结、检查报告、病理报告、疾病诊断书、身份证、银行卡复印件等材料邮寄给了保险公司。         

       

本来是以为都准备好了,就等赔偿款到账了。        

       

但后面却接到了保险公司的拒赔电话。         

       

妈咪保贝理赔5

来源:pexels


       

保险公司的工作人员说我投保时隐瞒了孩子心肌炎的诊断,没有如实告知。        


而我当时真的就根本就不知道这个事儿!        

  

当时真的没办法,        

 

我和保险公司说了我真的不知道孩子的这个病,        


但他们就是不信。        


......               


       

- 4 -        

帮赔        

      

可以看到,在妈咪保贝的健康告知中,明确规定了心肌炎需要告知。        


妈咪保贝重疾险健康告知

来源:妈咪保贝重疾险健康告知

   

保司的工作人员在调查医院记录时发现,在投保前孩子有过心肌炎的诊断。        

  

保司认为,招女士在为孩子投保前存在未如实告知的情况,        

   

影响了公司承保决定,因此判定保单无效,直接拒赔。        

  

在了解到这一情况后,慧择内部也成立了协赔专案小组跟进案件。        


经过多方情况排查,慧择认为招女士很可能没有说谎。        


1.在投保前孩子曾因发热住过院,但在出院小结的主诊断中只写了支气管肺炎,心肌炎的诊断医生没有重点说,家长也不知情。         

2.虽然心肌炎在出院记录有记载,但也都是一大堆普通人看不懂的指标,所以招女士忽略的可能性很大。     

3.医院的存档病案中详细记载了心肌炎的诊断结论,但病案是需要过一段时间家属自行打印,当然,家属也可以选择不打印。        

 

正因为医生没有对心肌炎的诊断结果重点说明,        

 

招女士也没有去医院病案室打印,        

  

而医院给出的出院小结中,充斥着一大堆普通人看不懂专业指标。        


因此,招女士的确有可能对心肌炎的诊断不知情,也不存在恶意未如实告知的情况。        


妈咪保贝理赔6

来源:pexels


随后,慧择协赔人员便根据掌握到的情况,        

  

在接下来的10多天与保险公司反复交涉。        

  

在核保部、理赔中心以及法律援助小组多位同事的努力下,        


保险公司终于表示:“案件会赔付,但由于投保人存在未如实告知的情况,原本100万的理赔金,要扣掉20万元。”        


负责协赔的同事则向招女士提议:“由我们向保司争取,争取到90万应该不成问题。”        

 

由于还欠着医院巨额医疗费,孩子也急等着钱治病。        

 

招女士因此没有采纳协赔员的建议,        


便同意了保司“扣掉20万”的决定。        

  

在6月29日,招女士顺利收到了80万元理赔金。        

   

很快,招女士也把拖欠医院的治疗费还清了。        


目前,一家人还在等待医院骨髓移植配型的消息。         


       

- 5 -        


       

看完这起案件,读者们觉得保险理赔难吗?         

       

在这个案例中,保险公司、医院、投保人三方存在信息不对称。         

       

妈咪保贝理赔7

来源:pexels


       

保司仅根据存档病案调查情况,没有看到现实情况的复杂性,         

       

医生忘记将副诊断——“心肌炎”告知孩子父母(投保人),         

       

而投保人自己没有医学知识,         

       

不能根据出院记录中的异常指标,自行判断出心肌炎的诊断结果。         

       

险些酿成拒赔惨案。         

       

从这个角度来看,我觉得理赔挺难的。         

       

但是,也因为有了慧择这样的帮赔服务,理赔也可以很简单。         

       

妈咪保贝理赔8

来源:pexels


       

帮赔服务,相当于在保司、医院、投保人之间建立起信息沟通的桥梁。         

       

不仅大大减少了信息不对称造成的错赔漏赔,也让用户切实获得了保障。         

       

近年来,也有越来越多的保险平台,开始意识到帮赔服务的重要性。         

       

而慧择在这一块也一直走在同行前面,可以提供从帮挑到帮赔的一站式解决方案。         

       

在2019年,慧择全年至少协助4.6万用户

       

仅协助处理的错赔漏赔案件,就高达200余笔。         

       

黑龙江杨先生的女儿罹患“重症手足口病”,慧择仅用20天,就将保司的保险金核算错误指出,帮助杨先生追回80万元。     

   

19年,北京的张女士由于医保卡外借,险些被保司拒赔,慧择介入助其将39万理赔款追回。     

   

19年7月,合肥张先生的妻子即将临盆,他却意外患癌,慧择知晓情况后,不仅派出帮赔顾问协助预审材料,加快赔付速度,还主动为妻子申请后续保费豁免,为这个家庭节省了20余年保费。     

   

......     

       

试想一下,如果没有慧择介入,         

       

这些错赔漏赔案件极有可能不了了之,200个家庭的命运也会截然不同。         

       

妈咪保贝理赔9

来源:pexels


       

最后也说一句,对于普通消费者来说,         

       

如果你本身对保险知识就有较深了解,通过什么平台购买产品问题不大。         

       

如果你的保险知识比较欠缺,还是建议选择那些重视服务的平台购买保险。         

       

只有这样,才能做到真正的安心。         

       

才能在真正需要的时候,发挥保障的功能。         

       

如果还有其他保险问题,欢迎点击这里预约顾问进行咨询~        


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