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乐健一生中端医疗险(2021版)-智核版  套餐一

备案名 : 复星联合乐健一生中端医疗保险(2021版)

  • 可选特需部就医环境
  • 可覆盖门诊责任
  • 保障方案灵活搭配

保费
查看银行限额

保障权益

产品解读

  • 投保
    慧女士,30周岁,为自己投保了一份《复星联合乐健一生中端医疗保险(2021版)》,住院免赔为5000元,可选门急诊不选择,有社保,保障期限1年,保费393.11元
  • 出险
    等待期后,慧女士因病住院(公立三甲医院普通部),累计花费治疗费用48000元,其中医保报销15000元
  • 理赔

    保险公司经核实符合保险责任范围,作出如下赔付:

    医保报销后剩余部分扣除5000元免赔额后保险公司100%赔付,赔付保险金额=33000-5000=28000元。

  • 投保须知

犹豫期 5天
等待期 30天
重要提示 费率表 客户告知书 保单样本
承保机构 本产品由复星联合健康保险股份有限公司承保,目前该公司在广东、北京、上海、四川、江苏、重庆设有分支机构,本产品仅限在设有分支机构的区域销售。如您在保险公司暂未设立分支机构的区域投保,可能存在时效长,处理不及时等问题。
线上服务 本产品已实现投保咨询、在线投保、承保、保全、理赔报案流程线上服务。
如实告知 投保人应当提供真实的投保信息,并就复星联合健康保险提出的询问如实告知。如被保险人健康和职业状况与告知内容不符或者投保人以及被保险人在保单承保后又提出补充告知,且足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的: (1)复星联合健康保险有权不同意承保或解除合同; (2)如发生保险事故,复星联合健康保险不承担赔偿或给付保险金的责任,对于故意不如实告知的,不退还保险费。
退保损失 犹豫期后解除合同,您会遭受一定损失。
支付和凭证 本产品保费由慧择经纪有限公司代收。本产品提供电子保单。根据《中华人民共和国民法典》第四百六十九条规定,数据电文是合法的合同表现形式,电子保单与纸质保单具有同等法律效力。完成购买后,我们会把电子保单发到您的邮箱。本产品提供电子发票,发票抬头仅限投保人,且投保人只能为个人,保单生效后16日内会发送至您的邮箱。

其余须知:

  1. 1. 本产品承保年龄为出生满30天-54周岁(含30天、54周岁),且从事1-4类职业的人士。
  2. 2. 本产品支持为本人、子女、父母、配偶投保,投保人年龄必须≥18周岁。
  3. 3. 补偿原则和给付标准
    若被保险人已从其他途径(包括基本医疗保险、公费医疗、工作单位、复星联合健康保险在内的任何商业保险机构等)获得医疗费用补偿,则复星联合健康保险仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按照本合同的约定进行赔付。基本医疗保险个人账户支出部分视为个人支付,不属于已获得的医疗费用补偿。
    若被保险人以参加基本医疗保险身份投保,但未以参加基本医疗保险身份就诊并结算的,则复星联合健康保险按照保险金的60%进行赔付
  4. 4. 本产品有等待期:本合同生效日起30天内(含第30天)为等待期。保险期间届满时,投保人需要重新向复星联合健康保险申请投保本产品,并经复星联合健康保险同意,获得新的保险合同,新的保险合同无等待期。
  5. 5. 所有被保险人均需进行个人健康告知,不符合健康告知不能投保。以下情况同时满足可以通过智能核保投保:
    (1)投保基础保险责任,且为基本套餐一至四;
    (2)未投保一般门急诊医疗保险责任;
    (3)未选择免赔额为0;
    (4)非家庭单。
  6. 6. 无业人员(除学龄前儿童)、医护人员,只可投保套餐一、二、三、四,且不可选门诊套餐,免赔额不能为0。
  7. 7. 每一被保险人需告知身高体重,BMI值(体重/身高2)29 以上的被保险人不能投保。
  8. 8. 怀孕女性不能投保(进入智能核保告知的以智能核保结论为准)。
  9. 9. 提示内容:请认真阅读并理解产品条款中对应的责任免除投保须知投保提示书的内容。
  10. 10. 免赔额
    是指在本合同保险期间内,约定应由被保险人自行承担,本合同不予赔付的部分。被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额,但通过基本医疗保险和公费医疗保险获得的补偿,不可用于抵扣免赔额。本合同中的免赔额包括次免赔额和年免赔额。
    次免赔额:指被保险人每次门急诊治疗发生的保险责任范围内的费用中须先由被保险人自行负担的金额,复星联合健康保险对此不负责给付保险金。
    年免赔额:指每一保险期间被保险人发生的保险责任范围内的累计费用中须先由被保险人自行负担的金额,复星联合健康保险对此不负责给付保险金。
  11. 11. 不保证续保:本合同为不保证续保合同。本产品保险期间为一年,保险期间届满,投保人需要重新向复星联合健康保险申请投保本产品,并经复星联合健康保险同意,交纳保险费,获得新的保险合同。
    若本产品统一执行停售,复星联合健康保险将不再接受投保人的投保申请,但复星联合健康保险会向投保人提供投保其他产品的合理建议。
  12. 12. 本产品提供健康增值服务,详情请点击《服务手册》查看。
  • 保险条款

主条款
复星联合乐健一生中端医疗保险(2021版)条款 复星联合健康保险〔2021〕医疗保险 016 号/复星联合健康保险发〔2021〕152号
  • 1、报案

  • 2、提交理赔资料

  • 3、理赔资料审核

  • 4、领取赔款

您可通过如下方式报案:
①微信报案:您可通过微信公众号“慧择保险网”-“小马理赔”在线报案
②电话报案:拨打电话4006-366-366
1、报案成功后,我们会给您发送索赔指引邮件,告知您理赔流程、资料要求及资料递交方式。
2、同时,我们还会给您发送报案短信,点击短信中的链接,可在线查看索赔指引、理赔联系方式、理赔进度等。
3、如您不确定资料是否齐全,可通过短信链接在线上传或拍照发至您的理赔经纪人邮箱,我们将会协助您进行预审,并指引您办理后续索赔。
事故责任明确、理赔资料齐全的案件,审核周期为:小额快赔类一般为3个工作日,普通类一般为5-7个工作日,重大类一般为20-22个工作日。
理赔款一般在结案后的1-2个工作日可以到账。为保障到账时效,建议在提交理赔资料时以工、农、中、建、交或邮储等银行卡作为收款账户,并在申请书上写明具体开户行。

理赔须知

1、发生保险事故,请联系慧择报案,可拨打慧择网全国服务电话4006-366-366,或通过“慧择保险网”微信公众号在线报案。

2、报案时,请您提供保单号(或有效证件号码)、出险人姓名、出险时间、出险地点、出险原因、治疗就医情况等基本信息。

3、您向慧择报案后,我们将会给您发送索赔指引邮件、报案短信,告知您理赔流程、索赔资料、资料递交方式、后续理赔进度查询方式等。

4、发生保险事故如需前往医院就诊,请到合同约定的医院(境内一般是二级或二级以上公立医院)进行就诊治疗,并请提醒主治医生使用医保范围内可报销的药品、诊疗项目及服务设施。

5、就诊同时,请妥善保存病历(包含首诊病历)、发票、费用清单、处方、诊断证明、检查化验报告、住院病历等就医材料,以便后续向保险公司办理索赔。

6、在整个理赔过程中,慧择会为您提供全程理赔协助服务:包括理赔风险评估、理赔资料准备指导、理赔办理流程指引、全程跟进理赔进展、理赔结果合理性评估等。

Q进口药品是否可以报销?
A乐健一生赔付合理医疗费用,无社保用药限制,对于符合通常惯例水平的进口药品费用予以赔付,不包括非就诊医院药房购买的药品。本产品药品费范围详见保险条款2.3.1。
Q想为小孩投保乐健一生,可以单独投保吗?
A2021年8月1日前完成投保的,以下情况可单独为未成年人投保:
(1)≧5000免赔,全部必选计划,有/无社保,含门诊或不含门诊;
(2)0免赔,必选计划一至四,有社保,含门诊或不含门诊。
2021年8月1日及以后满足以下条件之一的可单独投保但不能投保门诊计划:
(1)投保年免赔额5000元及以上的住院计划;
(2)3周岁(含)-18周岁(不含)被保险人,投保本产品时,已投保我司长期重疾产品基本保额达10万及以上。
Q该产品适用的医疗机构?
A必选计划可适用医疗机构:计划一至计划四,保险公司指定或认可的医疗机构的普通部,其中不承担在普通部内产生的单人病房、包房、套房、特需病房、VIP病房等的费用 ;计划五至计划八,保险公司指定或认可的医疗机构的普通部、特需门诊或病房。
门急诊医疗保险金计划可适用医疗机构:可选计划一、可选计划二,保险公司指定或认可的医疗机构的普通部;可选计划三、可选计划四,保险公司指定或认可的医疗机构 的普通部、特需门诊、国际门诊和病房。
具体参照条款2.3.1本公司指定或认可的医疗机构释义
以下指定医院为定义描述范围内的医疗机构,但本公司不承担在其中发生的医疗费用:
和睦家医院及诊所
上海东方国际医院
上海德达医院
上海国际医学中心
上海嘉会国际医院
北京美中宜和万柳院区
该医院列表以保险公司官网公布为准,查询路径为:访问www.fosun-uhi.com首页→高端医疗服务→指定医疗机构→乐健一生保险。
Q有院外购药吗?
A乐健一生暂不支持任何形式的院外购药。
Q牙科意外伤害医疗?
A指对被保险人原本完整无损、未经过任何医疗的牙齿因遭受意外伤害而受损或缺失而接受的紧急治疗、修复和置换。被保险人必须在自意外伤害发生日起三十日内接受首次治疗。正常的洗牙、拔牙、疾病引起的治疗不在保障范围内。
Q第一年买必选计划三80万保额,后续想转续必选计划八200万保额是否可以?
A重新投保时可重新搭配各项责任并调整免赔额、自付比例等。若保险福利有提高(如必须计划一调整为必选计划二,免赔额由1万降低为0.5万,赔付比例由80%调整为100%,无门诊方案增加含门诊方案等),则需重新核保、重新计算等待期。
Q此产品能否购买多份?
A本产品限购一份,不能重复购买。
温馨提示:乐健一生2021版属费用报销型医疗险,重复购买也无法获得重复理赔。
Q什么是临终关怀?
A临终关怀:指曾发生本合同保险事故的被保险人因与该事故相应的病症或相关的病症而现被诊断患终末期疾病且存活期二百四十日以下(含),经本公司许可,该被保险人接受具有相应资质的临终关怀机构提供的、由专业人员和志愿者组成的跨学科队伍在医学指导下实施的姑息性、支持性医护设施而发生的费用(不包括保险期间届满后发生的临终关怀费用)。被保险人入住临终关怀机构接受临终关怀的,须基于病情和家庭必要。
Q乐健一生中端医疗保险2021版有哪些特色?
A(1) 组合更灵活:在必选责任选择相同医疗机构类型、费率调整因子(免赔额)的前提下,可分别选择不同医保状态、可选责任(门诊计划)、可选赔付比例,灵活定制个 人保障方案;
(2) 指定医疗机构为当地基本医疗保险二级以上(含二级)的定点医院(包含民营医院);
(3) 良好的保障范围:
① 恶性肿瘤医疗责任独立,扩展质子重离子治疗责任且不限指定医疗机构,增加恶性肿瘤住院津贴责任;
② 必须计划一至四的病房赔付范围更清晰;
③ 重症监护室费无日限额
(4) 多年经营,持续稳定,拥有大量老客户,产品服务持续迭代。
Q保单如何验证?
A保完成后,电子保单会直接发送至您邮箱,为保证您的合法权益,您可在投保成功后的次日拨打复星联合健康保险客服热线4006-11-7777或通过访问官网,对您所投保保单的相关信息进行查询。