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湖南全民保如何理赔?

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星球君 · 一年前2220 人看过

2020年12月1日,湖南全民保正式生效啦!但是怎么理赔?去哪理赔?


快来跟星球君一起看看吧~


湖南全民保理赔须知


重要提示



本产品的理赔申请须在湖南省市基本医疗保险和大病保险等政府主办的补充医疗报销核报完成后进行。本产品自2021年1月1日起受理理赔,2020年12月1日后产生的符合本产品保险责任的费用可拨打太平洋财险全国统一客服热线95500-1-3进行理赔报案,提交理赔申请书,根据指导寄送理赔资料至线下服务门店)。


理赔流程



(一)住院医疗费用保障理赔流程


第一步:申请


电话报案,拨打太平洋财险全国统一客服热线95500-1-3进行理赔报案。


第二步:准备材料


1、发票原件(如发票经社保报销,需提供社保统筹结算单原件、发票复印件;如经第三方报销,需提供赔付说明书/报销分割单原件、发票复印件加第三方公章)


2、费用清单:包括但不限于住院总费用清单;


3、病历:包括不限于病历、住院病历首页、出院小结、入院小结、入院记录、诊断证明书、手术记录;


4、检查报告:包括不限于CT、核磁共振、B超、心电图等结果报告单;


5、身份证明:被保险人或受益人未成年的需递交被保险人或受益人及监护人身份证明。未成年人可使用身份证、户口簿或出生证明;身份证须提供正反面复印件。


6、被保险人银行卡复印件:如属于地方性银行、邮储、农信社银行卡、请注明开户行省、市、支行信息。


7、保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。


第三步:邮寄


请将理赔申请书及理赔材料邮寄至指定服务门店(邮费由投保人承担)


(二)恶性肿瘤自费药品费用保障理赔流程


第一步:申请


电话报案,拨打太平洋财险全国统一客服热线95500-1-3进行理赔报案


第二步:提交材料


由受益人填写保险金给付申请书,并提供下列证明和资料:

1.指定药店开具的药品发票及药品明细清单(需注明药品商品名、规格、单价和数量等)。若药品名称仅显示通用名的,需提供该药品商品名(或生产厂家)、规格、单价和数量的证明并加盖指定药店公章。若开票方名称不全的(如没有连锁店具体名称),也需在发票或药品明细单上加盖指定药店公章;


2.与适应症相关的检查报告和诊断、外配处方复印件(需医师、药师签字)、用药记录(门诊病历或出院小结)、免疫组化/基因检测报告等;


3.所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料;


4.被保险人的有效身份证件和银行账户信息。


(三)关于直付模式下恶性肿瘤自费药品购买流程


本产品对恶性肿瘤自费药品用药合理性审核通过后,将有服务专员致电联系被保险人确认领取购买药品的方式及时间,具体如下:


1.到店领取购买:


若被保险人选择自行前往指定药店领取购买药品,服务专员将电话联系被保险人确认领取地址并发送购药凭证,被保险人需携带处方、购药凭证等要求提供的相关资料至“湖南全民保”指定药店领取,在确定材料完整无误后,被保险人仅需支付需个人承担的药品费用。


2.申请送药上门:


若被保险人选择送药上门,服务专员将电话联系被保险人确认送药上门相关信息并发送购药凭证,被保险人需在收到药品时提交相关材料,在确定材料完整无误后,被保险人仅需支付需个人承担的药品费用。


提示:为便于为客户提供更好服务,建议保险期间内首次恶性肿瘤自费药品费理赔申请使用购药事后报销形式,后续自费药品理赔申请“湖南全民保”微信公众号使用直付服务。


3、注意事项


(一)基本医疗保险参保地变更:


保险期间内,由于工作等原因,被保险人的基本医疗保险关系转至其他城市的,被保险人在保险期间内发生的符合本产品保险责任范围内的医疗费用,经当地社会医疗保险报销后,可向本产品申请理赔。


(二)对转诊备案或异地长期居住备案的被保险人


在市外医疗机构(仅限中国大陆境内的社会医疗保险定点医院)就医,对于归属湖南全民保住院医疗费用范围内支付范围内的医疗费用,经所属参保地社会医疗保险报销后,可向本产品承保公司申请理赔;自行前往市外医疗机构就医人员或转诊备案、异地长期居住备案的参保人员在非备案地/非转诊地就医,本产品不予报销。


(三) 关于被保险人既往症的约定


被保险人在生效日前如已患如下重大既往症,并因此疾病或其并发症导致在保险期间内发生的住院医疗费用,本产品不予赔付。具体重大既往症包含:


(1)恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤);

(2)肝肾疾病,包括肾功能不全、肝硬化、肝功能不全;

(3)心脑血管及糖脂代谢疾病,包括缺血性心脏病(含冠心病、心肌梗死)、慢性心功能不全(心功能Ⅲ级及以上)、脑梗死、脑出血、高血压病3级、糖尿病且伴有并发症

(4)肺部疾病,包括慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭;

(5)再生障碍性贫血、溃疡性结肠炎。


(四)关于恶性肿瘤自费药品费用保险金申请及给付的约定


(1)《湖南全民保恶性肿瘤自费药品支付范围》见附件二。


(2)药品处方开具:药品处方必须由指定医院的指定专科医生开具,且被保险人疾病指征符合《湖南全民保恶性肿瘤自费药品支付范围》,属于被保险人当前治疗必备的药品且未产生耐药。对处方药品,用法用量应符合国家药品监督管理局批准的说明书中所列明用法用量;对处方爱普盾耗材,用量不超过每月40片。每次处方药剂量不超过壹个月,处方有效期的规定按国家或当地政府部门相关处方管理规定。被保险人需根据《“湖南全民保”服务手册》的约定进行药品的理赔申请,并配合进行特定药品的援助用药申请。


(3)药店购买药品:如开具处方的医院无相应药品,则须凭处方及其被审核通过后获取的购药凭证等材料前往本产品指定药店(详见附件三)购买药品,本产品也支持预约送药上门服务。在指定药店购买的符合本产品约定的自费药品费用,由保险公司直接向药店支付保险范围内的费用,被保险人(或受益人)仅需支付需个人承担的费用,并不再向保险公司提交保险金申请。


(4)处方审核:本产品将按照约定的保险责任对被保险人的药品处方进行审核,根据被保险人的处方等相关申请材料,如果审核出现以下特殊问题,本产品将有权要求补充其他与药品处方审核相关的医学材料。药品处方审核的特殊情况包括但不限于:①提交的被保险人恶性肿瘤自费药品相关的医学材料,不足以支持药品处方的开具或审核;②医学材料中相关的科学检验方法报告结果不支持药品处方的开具。如药品处方审核未通过,本产品不承担相关保险责任。


(五)保险金的给付


(1)我们在接收到您的材料后将尽快处理:通常情况下,我们会在资料完整之日起30天内结案,特殊情况,我们将严格按照保险法规定,在资料完整之日起60天内结案。


(2)对属于保险责任的,保险人在与被保险人达成给付保险金的协议后2日内,履行给付保险金义务。


(3)对不属于保险责任的,保险人自作出核定之日起3日内向申请人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。

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