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了解这3点 理赔至少快10倍

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慧择保保驾到阿宝叔 · 5月前908 人看过

大家好,我是阿宝叔。


之前有个朋友特别有意思,她说自己之所以在我这里买保险,是因为我跟保险公司比较熟,以后万一碰上理赔了,有“熟人”的关系,理赔会快些......(想得倒挺美)

(图源fabiaoqing)


那些年,你对“理赔”的误解


大家对理赔真的是“误解”不断啊!什么“担心保险公司小,理赔不如大公司?没名气的公司会不会故意为难?有熟人在保险公司上班,理赔更快?”

 

大小公司理赔问题,前面说了很多很多遍,无论哪家保险公司,都是根据合同条款来理赔,不符合理赔条件的,无论哪家保险公司都会拒赔。

 

能不能赔和保险公司规模大小、从哪个渠道购买都没有直接的关系。

 

有熟人理赔更快?听听就好,别太当真。


保险公司有规章制度、各项流程规范严谨,符合条约的标准件会很快进行赔付,对于非标准件,流程走起来会耗点时间(下文会讲);有朋友在保险公司,最多协助你准备下资料、了解下进度,仅此而已。


想快速理赔,你要知道这些


第一,一定要知道自己买的到底是什么保险,并且知道理赔需要什么条件。


意外险:只有发生意外才能理赔,紧急情况下(急诊)可就近就医,不限医院,病情稳定后有医院限制(大部分为二级及二级以上公立医院)才可报销。


医疗险:非急诊情况下,需要严格按照条款上就诊医院的限制来就诊,否则不予赔付。比如大多数百万医疗险的报销范围限定在普通住院部,去特需部住院没办法理赔。


重疾险:记住3大理赔标准:


(1)确诊达到疾病程度才赔付:比如恶性肿瘤、双耳失聪、双目失明、严重Ⅲ度烧伤、严重原发性肺动脉高压等,这些比较好理解,只要确诊了就赔付。


(2)达到某种症状的状态才赔付:比如脑中风后遗症、终末期肾病、深度昏迷、瘫痪、严重脑损伤、语言能力丧失,这些更多是状态的约定。


(3)需要经过规定的手术才赔付:比如重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术,这些更多的是关于手术和治疗手段的约定。


总之,第一步就是把条款捋一捋。


(图源fabiaoqing)


第二,理赔实操,读懂保险理赔流程。各家保险公司通用流程如下:


(1)事发后及时报案


如果是大案重案,方便保险公司及时展开调查取证,否则可能会影响赔付。


(2)提交资料


就是证明你真的出了保险事故,需要理赔多少。


向保险公司报案后,他们一般会发送邮件,告诉你具体的理赔资料要求、理赔流程以及纸质材料的寄送地址。


(3)理赔资料审核


在收到理赔资料后,保险公司理赔部会进行审核。标准件,审核周期快些;案情复杂的,最长也不得超过30天。


这个新《保险法》有明确规定:保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后,应当及时作出核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定,但合同另有约定的除外。


(4)理赔款项到账


材料审核通过以后,保险赔款一般会很快到账。


案情复杂(或高额件/存疑件),保险公司根据协议、条款、调查情况进行赔付,若存在争议的,采取协谈的方式赔付。


(图源fabiaoqing)


第三,了解不同险种理赔需要的资料。


理赔资料的准备是最核心的环节,当事人或者家属都应该了解清楚。所有理赔案件中都会需要的材料是:身份证、银行卡、保单、理赔申请书。具体险种,还需要什么?


(1)重疾险:


  • 医院的确诊书;

  • 其他相关资料:出院诊断、病理、化验、影像、心电图等检查报告,这些报告同时需加盖医疗机构的有效签章;

  • 另外重疾中还会有需要(相关部门)鉴定书的情况。


(2)医疗险:


① 住院理赔要准备的资料:


  • 住院费用明细单

  • 病理/血液/影像等检查报告

  • 入院记录+出院记录

  • 病历 + 诊断证明

  • 医疗费用发票


② 门诊理赔要准备的资料:


  • 病历

  • 各种检查、治疗、开药清单明细;

  • 医疗费用发票


注意:病历需包含的内容分为门诊病历和住院病历。


门诊病历:患者主诉病情(说明发病时间)、体格检查、开具的检查、初步诊断以及后续的治疗用药。


住院病历:主诉、体格检查,相关检查异常情况、怎么治疗的、恢复情况、出院时情况、出院医嘱等。


医疗费用发票注意事项:发票日期需在投保后,并且不得早于实际就诊发生日;每次就诊应留存包含价格明细的底方。


对于住院医疗清单较多的,请务必统一放在文件夹中妥善保管,医疗费用发票如果遗失,是没办法申请补打,会严重影响后期理赔进度,所以发票原件好好保存。


如果是异地就医无法使用医保直接结算,需要提交发票到社保机构进行报销,报销后发票原件会被收回,凭分割单再去其他保险公司报销剩余部分。如果需要向多家保险公司报销,基本也是类似的流程。


(3)意外险:


① 意外身故:


  • 死亡证明、户籍注销证明,受益人关系证明,如果涉及到交通事故身故,需要额外提供道路交通事故认定书,如果因驾驶机动车身故,还需要提供驾驶证、行驶证的复印件。


 意外残疾:


  • 除了医院的病历外,还需要额外提供残疾鉴定报告。


 意外住院门诊,基本同医疗险。


这里写好病历很重要,因为会作为意外险理赔时的参考依据。


由于不同公司的规则和要求有差异,这里仅是参考。我们的保单上都会注明理赔需要材料,大家做好保单管理,方便及时收集提交资料,这才是更快获得理赔金的关键!

(图源fabiaoqing)


保险理赔,线上线下有何差异?


无论是从网上、电话、代理人、银行渠道购买的保险,理赔上都是按流程走,非得说有差异,那就是服务方面。


现在很多保险公司也开始互联网化,除了直接电话报案申请外,一些公司也提供APP、微信公众号等多个窗口报案,资料拍照上传即可,鼓励消费者自助申请理赔,提高效率。


另外,在线上第三方平台(类似京东和天猫)买保险的,可以享受1+1的服务。除保险公司自带的售后服务(即保全)外,还有平台的协助理赔服务。


比如慧择:有专业的理赔团队,全程免费协助理赔服务,一直到理赔款打到客户指定的银行账户,理赔结案为止。


如果索赔超过60天未获赔偿的复杂案件,慧择会先行垫付赔款给客户。若产生保险纠纷,也会有法律支持。(对,我很粗暴地在打广告哈哈)


至于线下,不可否认,如果销售人员和你关系特别好,那么发生了理赔事情,也会热情协助完成一些流程、提供理赔意见、以及帮忙跑腿,但一切随缘吧。



今天说了理赔时要注意的一些事项,有不全面的地方,欢迎补充,也希望大家在能力范围内多了解学习保险知识。


关于理赔的流程,相信未来体验一定是更好更简便的。材料方面的要求越精简越方便客户。现在一些平台也越来越智能化,小额案件直接拍照上传材料即可完成理赔。

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