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河源市民保,要怎样才能理赔?

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星球君 · 一年前7135 人看过

自河源市民保推出以来,很多人都参保了;但是参保完,就不管了吗?当然不行啦!


如果想要快速顺利的拿到理赔款,那就得先了解如何理赔,理赔前有哪些资料需要准备?怎么通知保险公司?


今天,星球君就给河源的朋友们讲一哈啦~,觉得有用噶朋友,可以转发比身边噶人。


01

理赔有什么条件?


治疗完毕需要报销时,确认的医疗费用先经过河源市基本医保大病保险报销,且报销后剩余基本医保目录范围内的医疗费用的个人自付部分>2万元(年度累计免赔额)。


如未超过2万元,则暂未达保险的报销标准。


02

河源市民保哪些不能报销?


  • 不在保单保障期间的医疗费用不能赔;

  • 投保前患有的约定既往症不能赔;

  • 不符合河源医保目录内的医疗费用不能赔;

  • 保单约定的除外责任不能赔。


03

河源市民保可以异地理赔吗?


可以拨打咨询电话 0762-3294288 详细了解。

值得注意的是,异地理赔的医疗报销比例一般都会降低。 


04

如何查看河源市民保的电子保单?


进入“河源市民保”→点击【个人中心】→点击【我的订单】→输入投保人信息即可了解。


05

理赔如何报案?


①可以拨打河源市民保服务热线报案:

0762-3294288;


②关注微信公众号“河源市民保”进行线上报案。


06

如何申请理赔?


基本医疗保险范围内住院医疗费用理赔流程


1.线上申请


关注“河源市民保”微信公众号,依次点击服务中心住院医疗费用理赔/特药理赔 上传理赔材料影像件,收到通知后将理赔纸质资料邮寄或递交至指定地址;


①邮寄地址:

河源市源城区红星路199号人保财险理赔中心,联系人:谢涛,电话:18023120698。


②现场递交:“河源市民保”服务网点。


2.线下申请


被保险人可携带理赔相关材料,至中国人民财产保险股份有限公司河源市分公司线下服务网点申请理赔。


线下服务网点详见下表



3.理赔材料(具体根据保险事故性质确定)


①理赔申请书


②被保险人身份证


(若被保险人身故,被保险人家属领取赔款的,应提供领款人与死者的关系证明或亲属关系证明公证书;

若被保险人是未成年人,监护人领取赔款的,需同时提供监护人身份证件、关系证明)


③医院诊断证明、检查报告、住院病历、出院小结、药品处方


④医疗发票、费用清单、医保结算表


⑤受益人银行账号


中国人民财产保险股份有限公司河源市分公司认为有必要的确认保险事故性质的其他材料


特定高额药品理赔流程


1.线上申请


关注“河源市民保”微信公众号,依次点击服务中心特药服务特定高额药品费用影像上传理赔材料,收到通知后将理赔纸质资料邮寄或递交至指定地址;


①邮寄地址:

河源市源城区红星路199号人保财险理赔中心,联系人:谢涛,电话18023120698。


②现场递交:“河源市民保”服务网点。


2.线下申请


被保险人在非指定药店购买特定高额药品后,可携带理赔相关材料至 中国人民财产保险股份有限公司河源市分公司线下服务网点申请理赔。


3.特定高额药品直付领药流程


被保险人申请特定高额药品用药合理性审核通过之后,保险公司将电话联系被保险人选择领药方式。


(1)到店自取


如被保险人选择自行前往指定药店领药,将电话联系被保险人,确认领取地址并发送领药凭证,被保险人需携带处方、领药凭证等相关材料至“河源市民保”指定药店进行领取。





由于篇幅限制的原因,河源市民保特药指定药房只能放一部分,想看完整的朋友可以到微信公众号 “河源市民保” 查看。


(2)送药上门


如被保险人选择送药上门服务,保险公司将电话联系被保险人,确认送药上门相关信息并发送领药凭证,被保险人需在收到药品时提交相关材料。


4. 理赔材料


(1)直付类


①被保险人身份证件

(若被保险人是未成年人,需同时提供监护人身份证件、关系证明)


②住院病历/出院小结

(住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、影像检查报告等)


③病理诊断报告


④药品处方


⑤免疫组化/基因检测报告


中国人民财产保险股份有限公司河源市分公司认为有必要的确认保险事故性质的其他材料


(2)报销类


①被保险人身份证件

(若被保险人是未成年人,需同时提供监护人身份证件、关系证明)


②住院病历/出院小结

(住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、影像检查报告等)


③病理诊断报告


④免疫组化/基因检测报告


⑤药品发票、费用清单


⑥受益人银行账号


中国人民财产保险股份有限公司河源市分公司认为有必要的确认保险事故性质的其他材料


【重要提示】


1.若被保险人是未成年人:需同时提供监护人身份证件、关系证明;


2.若被保险人身故:需同时提供医学死亡证明、受益人关系证明;


3.若被保险人委托他人申请理赔:需签署授权委托书,授权委托书须理赔申请资格人亲笔签名,且需注明授权范围或事项,并提供委托双方身份证件。


07

理赔多久知道结果?


以下为一般保险公司的核定、理赔、拒赔时效,具体时效以签订合同为准。


关于核定


保险公司在收到申请人保险金给付申请及相关理赔资料后,将在平均10日内做出核定;情形复杂的,在 30 日内(但投保人、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料的期间不计算在内)作出核定。


关于理赔


对性质明确、属于保险责任范围内的事件,10日内履行给付保险金义务,通过银行转账方式将赔款划入受益人指定银行帐户;


关于拒赔


对不属于保险责任的,保险公司自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。


以上是关于“河源市民保”的理赔相关内容,如果想要了解更多关于市民保的信息,可以关注公众号“河源市民保”或 星球君。


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