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宫颈癌确诊 回忆我同时拿到两份理赔款的32天

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慧择保保驾到阿宝叔 · 6月前1054 人看过

大家好,我是阿宝叔。


去年,我们一同事协助处理了一个癌症理赔案件,作为旁观者,从此次理赔中有些重要的收获,想分享给大家。


内容剧透:

1、重疾理赔过程回顾

2、理赔后的思考:


①原位癌也叫癌症,怎么当轻症赔付?
②女性高发疾病及核保情况分析
③重疾险中的轻症重要吗?
④有必要选择多次赔付的重疾险么?
⑤保险公司大小会影响理赔吗?


一、理赔实录


2017年12月22日下午15:26,同事微信收到许久不联络的A先生的消息:



这对夫妻准备要小孩,那天在济南市第三医院做孕前检查,谁知妻子诊断为宫颈CIN3级癌变,医生说等同于原位癌,听到消息的时候同事很震惊,毕竟A先生的爱人还很年轻,才25岁......


A先生去年4月18日在慧择网上,为自己和爱人各投保了2份重疾险,一份是泰康的乐安康30万,一份是同方康健一生多倍保10万,两人保额各40万。妻子的重疾保费一共:7566.9元。


我们看下两款产品的保障情况,如下:

这次理赔,A先生妻子成功获得轻症理赔款共8W,因康健一生多倍保和乐安康均含被保险人保费豁免功能,妻子发生轻症,其后续保费也不用交了。(这部分后文有详细说明)


理赔第一步:先报案

2017年12月22日,同事协助A先生报案,告知泰康乐安康可通过官方微信公众号:【泰康在线保险】直接拍照上传病历资料立案。


同方全球人寿则需打官网客服电话(95105768)报案,且要将资料交到当地就近柜台。随后同事邮件A先生具体需要准备哪些材料。


理赔第二步:提交理赔资料

2018年1月4日,A先生填好理赔申请表,同诊断证明、化验单等资料一并上传至泰康在线保险公众号,等待对方预审。

病理检查报告单

诊断证明

1月5日,泰康电话联系其告知先取消理赔申请,待补充材料之后再重新提交。


同时,将同方全球理赔所需材料寄送到就近柜台。


理赔第三步:等待保险公司审核

这期间,同事协助A先生电话咨询了两家保险公司,泰康答复还在调查当中,同方表示理算人员正处理该案件,请A先生耐心等待。


理赔第四步:理赔到账

1月8日,同方与A先生取得联系,协商理赔事宜,并于1月10日结案(理赔款2万)。据了解泰康的保单结案时间是1月26日(理赔款6万)。

 

整个过程,A先生比较理性,对同方理赔时效较认可,后来还给自己追加了35万的康健一生(多倍保)。


这个案件理赔较顺利,但有很多值得关注的点,以下是我的部分思考,也欢迎大家补充。


二、理赔后的思考



1、原位癌也叫癌症,怎么当轻症赔付?


原位癌:指恶性细胞局限于上皮细胞尚未穿破基底膜浸润周围正常组织的癌细胞新生物。

 

若把人体比作一个橘子,当这个橘子皮上出现黑斑,但并没有渗透到果肉,这时候就是原位癌。 


如果黑斑渗透到了果肉,那就是相当严重的癌症,所以原位癌和癌症之间只隔着一层膜,即上皮基底膜。

 

A先生妻子所患宫颈CIN3级癌变,属于原位癌,其严重程度还达不到重大疾病的标准,所以按轻症赔付。


关于重疾险理赔标准,建议复习下《买重疾险“确诊即赔”?你要看清楚这些区别》。


2、女性高发疾病及核保情况分析


由于女性特有的生理特点,重疾发病率和男性存在一定差异,根据 2018 年中国最新癌症报道的数据,男女高发癌症对比看下图:


数据来源:RGA美国再保险公司


可以看到,乳腺癌、宫颈癌、子宫癌、卵巢癌这些都是女性高发疾病。为了应对这些风险,有2个建议:


①预防风险:加强锻炼、定期体检、基因检测等,早发现、早治疗、早康复。

②转移风险:购买重疾险和女性特定疾病保险。


但是,一些女性疾病在核保的时候可能比较棘手,比如常见的:乳腺增生、乳腺结节、宫颈炎、子宫肌瘤等健康问题。


这里是某款重疾产品的核保指引,仅供参考。(不同保险公司的不同产品,核保结论会有差异)



如果女性有上述的问题,建议通过智能核保,立即获取核保结果,高效便捷,心里也更有谱。


除了重疾保障,女性朋友还可以再补充特定疾病保险。虽然目前市场上的这类产品多为一年期短险,但针对性比较强,价格也不贵,可以考虑作为重疾险的补充。


3、重疾险中的轻症重要吗?


有轻症保障,更能体现重疾的实用性。这个案件之所以可以获得赔付,就是因为两人投保的产品都包含轻症。


根据保险公司的理赔概率:轻症的发生概率大约是重疾发病率的30%(各年龄段平均值),治疗费用虽较重疾少,但少说也好几万。目前行业内比较认可的高发轻症是:


大家在挑选一款产品的轻症保障情况,看以下几点:


① 轻症保障数量


相同价格的前提下,建议选择保障轻症种类越多越好的。如果有家族病史或者特别关注某几项疾病,可以着重关注不同产品间关于轻症的描述和定义。高发病种自然要包含在内。


② 赔付次数和比例


案例中,康健一生(多倍保)和乐安康,轻症均可赔付3次,每次赔付20%。A先生爱人还剩2次轻症赔付,重疾保障继续有效。


保险行业有个共识,越年轻选择多次赔付意义更大。生存周期长,患多次疾病概率更高,多次赔付有它的优势。


但注意,多次赔付型的重疾/轻症普遍是分组进行赔付,如:每次罹患的轻症须为不同组别的,才可获赔3次。


③ 轻症豁免保费


豁免条款非常有利消费者,本案就是最有力的证明。两款都有被保险人轻症豁免功能,合同约定内出险,则免缴后续保费且继续保障终身。


另外,A先生为妻子投保的乐安康还附加了投保人重疾/轻症/身故豁免,假设出险的是A先生,则保费也可以不用交。适合夫妻互保


4、保险公司大小会影响理赔吗?


买保险最担心的无非就是能不能拿到理赔?理赔速度快不快?


案件中,(同方)保险公司明确A先生妻子属于保障范围内,在双方达成协议后十日内,就给付了保险金。


不过,仍会存在理赔时效较长的情况,这是因为:


❶ 申请理赔资料不齐全;

❷ 两年内出险逆选择性较高,需要下发调查排除风险。案件复杂(或赔偿金额较多)的,调查的时间相对较长,理赔时效就长。


总之,保险公司的理赔标准完全是根据产品条款、相关医学法律指引、公司操作指南进行,与保险公司大小真没多大关系。


三、小结


虽然这个理赔案例没有起伏跌宕的“剧情”,但背后有很多值得思考和学习的点,比如A先生通过两款产品的组合,既提高了保障的额度压低保费,又获得了多次赔付的保障,个人需求和产品亮点结合的很好,值得小伙伴参考借鉴。

 

本文核心点:


1、近年,女性疾病(乳腺癌、宫颈癌、子宫癌、卵巢癌)高发,及早做好保障规划,即是对自己负责也是对家人负责,还有定期检查,及时治疗很重要!


2、含轻症以及多次赔付型的重疾险有它的优势,经济条件允许的情况下是不错的选择。


3、理赔和公司大小、规模、知名度...没什么关系,是否能够理赔取决于合同条款本身,而影响重疾理赔时效的是:

①理赔资料不齐全;

②为防止骗保,保险公司需要做相关调查。很多公司对于赔付1万以上保险金的重疾案例就要求调查了。


我们能做到的就是第一时间内提交齐全的理赔资料。

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