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有3种情况,不符合条款也能赔

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星球君 · 3月前1134 人看过

拒赔的新闻我们看得多了,其实很多纠纷只要认真读一下条款,就能避免。所以,星球君经常苦口婆心跟大家说:产品保障以条款为准!


不过,法外也有情。保险理赔的过程中,有一些特别的情况,即使不符合条款,也能得到赔付。


这里主要给大家列举3种:


 1 

紧急就医不受医院限制


保险法司法解释三》第二十条:保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的,人民法院应予支持,但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。


医疗险虽然对报销的病种一般没有限制,但通常都会规定就医的医疗机构。比如,多数百万医疗险,会规定要在二级及以上公立医院就医。


在产品的详情页、条款或者投保须知,一般都会特别强调出来。像这样↓


(图源:尊享e生2021条款)


如果是小病小痛还好,但遇到了紧急情况、符合要求的医院又比较远的话,要病人忍痛长途跋涉去定点医院,显然不太现实。


所以这种情况下,选择就近就医产生的费用,就算医院不符合要求,也应该报销。


今年8月公布的一个诉讼案件,就是这样:


苏女士在因意外受伤,第一时间去了就近的金州中医医院(非定点医院)就诊,因肌腱神经损伤严重,随后转诊大连航天医院(同样非定点医院)


但由于都是紧急就医的情况,最后判定保险公司应该承担理赔。


 2 

治疗方法不符条款,

但更先进、风险更小


《保险法》第二十三条:保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准,并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后,被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的,保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。



因为医学发展得很快,治疗手段也在不断更新。


一个典型的例子:


冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术和主动脉手术3个疾病,在早年间使用的治疗手段还需要开胸。所以在07年制定的重疾定义里,对这3个疾病的描述强调了需要开胸。


但现在手术都微创了,也就是说过去需要开个大口子的手术,现在一个小伤口就能搞定。


但是问题来了,之前很多重疾险的相关疾病定义,还按照旧的来呀。所以有很多保险拒赔案件中,拒赔理由就是进行的手术与约定的不符。


明明开个小口子就能治疗,谁还会用对身体更大的治疗手段呢?


其实,官方爸爸们早就防着这个bug,在06年就对这种情况作了明确规定,疾病诊断标准要符合通行的医学诊断标准。19年新发布的《新版健康保险管理办法》也保留了这条。


所以,谁要是还用手术与约定不符来说事,咱们直接甩法律武器。


 3 

免责条款未明确说明,不产生效力


《保险法》第十七条:……对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。条款中的免责事项,如果未对投保人提示或者明确说明的,不产生效力。



这一大堆字看得脑壳疼,简单来说,就是保险公司有义务向消费者充分说明哪些不赔,不管是书面还是口头。如果没有明确说明的,消费者产生误解或者不知道的,还是得赔。


比如今年5月发布的一个重疾险拒赔的案子:


被保人患的虽然是膀胱肿瘤,但属于良性肿瘤,是乳头状肿瘤。良性肿瘤在重疾险里面是明确要除外的。


所以,保险公司就拒赔了。然而到了法庭上,这笔钱还是赔了。


原因是合同专业术语和复杂概念,一般人不好理解。保险公司给不出已经充分说明的证据,这个除外就无效。


说实话,其实保险公司也挺冤的,毕竟以前的投保方式,没有特意做记录的话,确实拿不出什么有力的证据。


不过,咱们也不要因为有这么一条,就想钻空子。


现在保险公司也学乖了,流程也会越来越规范起来。比如去年上线的可回溯管理,如果我们投保的是线上产品,条款、免责、须知、健康告知,都会强提示我们阅读。平台还会合法记录我们浏览的动作和时长。


之后再有类似的纠纷,可能就不那么容易打赢了。


其实,保险虽然确实还有很多不足的地方,但对比十年前的产品和理赔,我们可以清晰看到行业的发展。


如果是在慧择投保的朋友,可以放下心来。我们会为你们提供贴心又省心的【小马理赔】全程协助理赔服务。


【小马理赔】可以提供:报案时材料指引,治疗时情绪安抚,递交前材料预审,递交后及时跟进,理赔后结果复核,纠纷时法律援助等多种服务。


关注我,获取更多的保险知识和行业动态,我们下次见~


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