被拒赔了?别急着骂保险公司!

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慧择小马老师 · 3月前1001 人看过


小马老师偶尔能听到这样一些声音:


“保险公司总找理由拒赔,别花那冤枉钱。”


“看新闻没,又有人被保险公司拒赔了。”


不明真相的群众,听到就信以为真了。


其实保险公司赔不赔是按规矩办事。


“拒赔、不赔”只是其中的一小部分。


今天小马老师就带大家看一看被拒赔的那些事儿。



拒赔情况1:不在保障范围


2017年,黄先生购买了一份百万医疗险,2018年生病住院,住院期间都是在特需病房

出院后,黄先生找保险公司理赔,遭遇了拒赔。

保险公司拒赔的理由是:入住特需病房的费用并不在保障范围。


看到这个故事,我的第一反应是,估计又没关注保障内容。


我们都知道医疗险报销的住院费用,是指住院发生的必须且合理的医疗费用。


而这个费用有哪些不保,条款里都说得清清楚楚。


其中,特需病房的费用就不能报销。


图片来源:某百万医疗险截图)


如果黄先生没有入住特需病房,而是遵照合同约定就医。


那除了1万的免赔额,大部分费用是可以报销的。


奈何偏偏选了不在保障范围的特需病房,把报销的路给堵了。


这个事情也提醒我们,买保险,保什么,不保什么,咱们一定要看清条款。



拒赔情况2:未达理赔条件


2018年,程先生购买了一份保身故和伤残的意外险。

2019年因工发生意外,额头受伤住院。

事后向保险公司申请理赔,但被拒赔了。

保险公司的理由是:虽满足意外导致的受伤,但并没有达到伤残赔付的标准。


程先生买的意外险只保意外身故伤残


虽然这次是因为意外而受伤,但程先生依然被拒赔了。


——因为伤得太轻,没达到伤残标准。


所以,要想成功理赔,不仅需要在保障范围内,还需要达到理赔条件。


(这里插一句:各位买意外险,注意选带意外医疗责任的。)


同样容易引起误会的理赔条件,还有重疾险的“确诊即赔”。


实际上不同重疾,赔付的条件有所不同。


”确诊即赔“只是其中一种。


一般把重疾的理赔条件分为三种情况:确诊即赔达到约定状态才赔实施约定手术才赔



详细的说明,在保险合同的“重大疾病列表”可以找到。


比如对重大器官移植的描述为:


因相应器官功能衰竭,已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术,才能进行理赔。


总之,下次要是还有人说重疾险确诊就赔,可要小心了。



投保前未如实告知,拒赔


2016年,陈先生为爱人李女士投保一份重疾险。

2019年,李女士在医院查出甲状腺癌。

但是在向保险公司申请赔偿时,被拒赔了。

保险公司在做理赔调查的时候,发现客户之前体检就已经检查出甲状腺结节,但是投保并未如实告知,因此拒赔。


保险合同有个基本原则叫: 最大诚信原则。


就是保险公司和投保人要把一些重要的情况都老老实实地交代清楚。


有的朋友心怀侥幸,想钻”2年不可抗辩权“的空子。


(图片来源:dbbqb)


以为只要熬过2年,即使是带病投保,出险也能赔。


小马老师劝大家别这么想,因为《保险法》已经给了答案:


投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。


如果故意隐瞒,保险公司有权拒赔,甚至还可以不退保费。



小马结语


以后再看到一些理赔的新闻,大家可以理性看待。


毕竟一款保险产品,保障内容都是写进合同的。


保险公司是按合同和流程办事,不能轻易拒赔。


从各保司公布的理赔数据来看,理赔的获赔率都在95%以上:



被拒赔的,大多是上面说的几种情况。


而要避免这些情况,最好的做法就是:投保前一定要注意保障内容,并如实告知。




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