昆仑健康保险股份有限公司
（以下简称“本公司”）
吉祥年综合意外伤害保险（2015）条款
-备案编号：昆仑健康【2015】意外伤害保险014号
第一部分 总则
第一条 合同构成
“昆仑健康保险股份有限公司吉祥年综合意外伤害保险（2015）合同”（以下简称“本合同”）由电子保险单（以下简称“电子保单”）及所附条款、电子投保单、与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、附贴批单、其他书面协议或电子协议构成。
凡涉及本合同的约定，均应采取书面形式。
第二条 合同成立与生效
投保人提出保险申请、本公司同意承保，本合同成立。自本合同成立、本公司收取保险费并签发电子保单的次日零时起本合同生效。合同生效日期在电子保单上载明。
除另有约定外，投保人应当在本合同成立时交清保险费，保险费交付前发生的保险事故，本公司不承担保险金给付责任。
第三条 明确说明与如实告知
订立本合同时，本公司应当向投保人说明本合同内容。
对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在电子投保单、电子保单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
本公司就投保人和被保险人的有关情况提出书面询问，投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的，本公司有权解除本合同或该被保险人资格。
投保人故意不履行如实告知义务的，对于解除本合同或该被保险人资格前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金责任，并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于解除本合同或该被保险人资格前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金责任，但向投保人无息退还保险费。
本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除合同或该被保险人资格；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。
第四条 本公司合同解除权的限制
本合同第三条中规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。
第二部分 保障利益条款
第五条 保险对象
凡投保时年龄在18周岁至60周岁之间（含18周岁和60周岁）的身体健康者可作为被保险人，由本人或对其具有保险利益的其他人作为投保人向本公司投保本保险。
第六条 保险责任
在本合同有效期内，本公司承担如下保险责任：
（一）意外身故保险金
被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内以此事故为直接且单独原因导致身故的，本公司按照本合同约定的保险金额扣除已给付的意外伤残保险金后的余额给付意外身故保险金，本合同效力终止。
（二）意外伤残保险金
被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内以此事故为直接且单独原因造成《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残类别，依照该标准规定的评定原则对被保险人的身体情况进行伤残评定，本公司按该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例乘以本合同约定的保险金额给付意外伤残保险金。若届时治疗仍未结束，则对该被保险人第180日的身体情况进行伤残评定，并据此给付意外伤残保险金。
当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上晋升一级，最高晋升至第一级。对于同一部位和性质的伤残，不适用以上晋级规则。
人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。
若较后发生的意外伤害事故导致的伤残可与较前发生的意外伤害事故导致的伤残合并，则按照合并后较严重伤残等级给付保险金，但应扣除对前次伤残项目已给付的意外伤残保险金（若被保险人于投保前已患有《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残，或者被保险人前次伤残系因责任免除事项所致，则视为对该项伤残已向其给付意外伤残保险金）。
本公司累计给付的意外伤残保险金以本合同约定的保险金额为限。
（三）航空意外身故特别保险金
被保险人在乘坐客运航班班机期间因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内，以此事故为直接且单独原因身故的，本公司按本条第一款确定的“意外身故保险金”金额的4倍额外给付航空意外身故特别保险金。
若被保险人身故，本公司按本合同约定给付保险金后，本合同效力终止。
（四）航空意外伤残特别保险金
被保险人在乘坐客运航班班机期间因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内，以此事故为直接且单独原因造成《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残类别，本公司按本条第二款确定的“意外伤残保险金”金额的4倍额外给付航空意外伤残特别保险金。
（五）意外医疗保险金
被保险人因遭受意外事故，并以此事故为直接且单独原因在本公司指定医院或国家卫生管理部门医院等级分类中的二级或二级以上的医院（但不包括主要作为康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或相类似的医疗机构）进行治疗，本公司就其自事故发生之日起180日内实际支出的合理且必要的医疗费用超过人民币100元部分给付意外医疗保险金。
若被保险人的医疗费用已通过其他途径（包括但不限于社会医疗保险机构、公费医疗、农村合作医疗保险、工作单位和本公司在内的任何商业保险机构等）获得补偿，本公司仅对被保险人的医疗费用扣除该等补偿后余额超过人民币100元部分给付意外医疗保险金。
被保险人在本合同有效期内，不论一次或多次因遭受意外伤害事故在医院接受治疗，本公司均按本合同约定分别给付意外医疗保险金，但累计给付的意外医疗保险金以本合同约定的保险金额的10%为限。
（六）意外住院津贴保险金
被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内，以此事故为直接且单独原因经本公司指定医院或国家卫生管理部门医院等级分类中的二级或二级以上的医院（但不包括主要作为康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或相类似的医疗机构）诊断必须住院治疗，本公司从被保险人每次住院的第1日开始每日按本合同约定的保险金额的0.02%给付意外住院津贴保险金。每一保险单年度意外住院津贴保险金给付天数最多为180天。每次意外住院津贴保险金给付天数等于实际住院天数，但最多为90天。
（七）救护车费用保险金
被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之时起24小时内发生的合理且必要的救护车费用，本公司按其实际支出给付救护车费用保险金，但每次事故给付不超过300元，且累计给付的救护车费用保险金以本合同约定的保险金额的2%为限。
第七条 责任免除
因下述一种或多种情形导致被保险人发生意外事故的，本公司不承担给付保险金的责任：
(一)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
(二)被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；
(三)被保险人自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；
(四)被保险人猝死；
(五)被保险人醉酒，斗殴，故意自伤，服用、吸食或注射毒品；
(六)被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；
(七)被保险人因食物中毒、整容、药物过敏、医疗事故或精神和行为障碍（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》确定）导致的伤害；
(八)被保险人患椎间盘突出症（包括椎间盘膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出、游离型椎间盘等类型）；
(九)被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；
(十)被保险人在国家卫生管理部门医院等级分类中的二级以下（不含二级）的医院、非本公司指定医院、其他医疗机构（包括主要作为康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或相类似的医疗机构）发生的医疗费用；
(十一)投保地社会基本医疗保险规定中不予支付的医疗费用；
(十二)被保险人从事高风险运动，包括但不限于潜水、跳伞、攀岩、探险、蹦极、驾驶滑翔机、武术比赛、摔跤、特技表演、赛马、赛车等；
(十三)被保险人违反承运人关于安全乘坐的规定；
(十四)被保险人处于车辆、轮船、飞机中专门用于放置物品的部分所遭受的伤害；
(十五)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；
(十六)核爆炸、核辐射或核污染。
被保险人因上述第1项情形身故的，本合同效力终止，本公司向意外身故保险金受益人退还本合同的现金价值。被保险人因上述其他情形身故的，本合同效力终止，本公司向投保人退还现金价值。
第八条 保险期间
本合同保险期间为1年，本公司自生效日的零时开始承担保险责任。
第九条 保险金额和保险费
（一）本合同保险金额为每份人民币10万元。投保份数由投保人和本公司双方协商约定并在电子保单上载明。
（二）本合同的保险费按照投保份数和约定的费率标准确定，投保人应于投保时一次性交清保险费。
第三部分 保险服务条款
第十条 合同内容变更
在本合同有效期内，经投保人和本公司协商，可以变更本合同的有关内容。变更本合同的，应当由本公司在原电子保单上批注或附贴批单，或由投保人和本公司订立变更的书面协议后，变更方为生效。
上述批注或附贴批单、变更的书面协议及本合同第一条中的“合法有效的声明”是本合同的有效组成部分，本合同条款与批注或附贴批单、变更的书面协议及上述声明不一致之处，以后者为准；批注或附贴批单、变更的书面协议及上述声明未尽之处，以本合同条款为准。
第十一条 受益人指定和变更
本合同的受益人包括：
（一）意外伤残保险金、航空意外伤残特别保险金、意外医疗保险金、意外住院津贴保险金和救护车费用保险金受益人，除合同另有约定外，本合同意外伤残保险金、航空意外伤残特别保险金、意外医疗保险金、意外住院津贴保险金和救护车费用保险金的受益人均为被保险人本人。
（二）意外身故保险金、航空意外身故特别保险金受益人
被保险人或者投保人可指定一人或数人为意外身故保险金或航空意外身故特别保险金（以下合称“身故保险金”）的受益人。身故保险金受益人为数人时，被保险人或者投保人可以确定受益顺序和受益份额，未确定受益顺序的，身故保险金受益人按照相同的顺序享有受益权；未确定受益份额的，身故保险金受益人按照相等份额享有受益权。
被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定受益人。
被保险人或者投保人可以变更身故保险金受益人，但需书面通知本公司。本公司收到变更受益人的书面通知后，由本公司在电子保单上或其他保险凭证上批注或附贴批单。
投保人在指定和变更受益人时，须经被保险人书面同意。
被保险人身故，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由本公司依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：
1.没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；
2.受益人先于被保险人身故，没有其他受益人的；
3.受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。
受益人与被保险人在同一事故中身故，且不能确定身故顺序的，推定受益人身故在先。
受益人故意造成被保险人身故、伤残、疾病的，或者故意杀害被保险人未遂的，该受益人丧失受益权。
第十二条 联系方式变更
投保人变更通讯地址或者电话等联系方式时，应及时通知本公司。投保人未及时通知本公司的，本公司将按本合同载明的最后通讯地址发送有关通知，并视为已送达。
第十三条 合同解除
如投保人在合同生效后申请解除本合同，应填写解除合同申请书并向本公司提供下列资料：
（一）投保人身份证明；
（二）解除合同申请书。自本公司收到解除合同申请书之日起，本合同效力终止。若对被保险人未发生过保险金给付，本公司在收到上述证明和资料之日起30日内向投保人退还未发生过保险金给付的被保险人的现金价值；对于发生过保险金给付的被保险人，本公司不予退还。
第四部分 保险理赔条款
第十四条 保险事故通知
投保人、被保险人、受益人或其他有权领取保险金的人应于知道保险事故发生之日起10日内通知本公司。投保人、被保险人、受益人或其他有权领取保险金的人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
第十五条 保险金申请
受益人或其他有权领取保险金的人（以下简称“保险金申请人”）向本公司申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致本公司无法核实该申请的真实性的，本公司对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
一、意外身故保险金、航空意外身故特别保险金的申请
在申请意外身故保险金、航空意外身故特别保险金时，保险金申请人须填写保险金给付申请书，并提交下列证明和资料向本公司申请给付：
1.保险金申请人的有效身份证件、户籍证明或身份证明；
2.由承运人出具的意外事故证明（申请航空意外身故特别保险金须提供）；
3.国家卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其他相关机构出具的被保险人的死亡证明；
4.如被保险人被宣告死亡，须提供意外事故失踪证明和人民法院出具的宣告死亡证明材料；
5.被保险人的户籍注销证明；
6.所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。
7.若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。
如果被保险人在人民法院宣告死亡后生还，本合同仍然在其被宣告死亡时终止。身故保险金领取人应于知道或应当知道被保险人生还后30日内，退还本公司已支付的身故保险金中超过被保险人被宣告死亡时的本合同现金价值以上的部分。
身故保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。
二、意外伤残保险金、航空意外伤残特别保险金的申请
在申请意外伤残保险金、航空意外伤残特别保险金时，保险金申请人须填写保险金给付申请书，并提交下列证明和资料向本公司申请给付：
1.保险金申请人的有效身份证件、户籍证明或身份证明；
2.由承运人出具的意外事故证明（申请航空意外伤残特别保险金须提供）；
3.由本公司指定医院或国家卫生管理部门医院等级分类中的二级或二级以上的医院（但不包括主要作为康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或相类似的医疗机构）或其他合法的鉴定机构根据《人身保险伤残评定标准及代码》出具的被保险人伤残程度的资料或身体伤残程度评定书；
4.所能提供的与确认保险事故的性质、原因及伤害程度等有关的其他证明和资料。
5.若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。
三、意外医疗保险金的申请
在申请意外医疗保险金时，保险金申请人须填写保险金给付申请书，并提交下列证明和资料向本公司申请给付：
1.保险金申请人的有效身份证件、户籍证明或身份证明；
2.由本公司指定医院或国家卫生管理部门医院等级分类中的二级或二级以上的医院（但不包括主要作为康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或相类似的医疗机构）出具的诊断证明书、医疗费用原始凭证、费用结算清单、医疗病历及处方；如上述单证中部分医疗费用已由第三方支付，则需提供上述单证的复印件及第三方出具的医疗费用报销分割单原件；
3.所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。
4.若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。
四、意外住院津贴保险金的申请
在申请意外住院津贴保险金时，保险金申请人须填写保险金给付申请书，并提交下列证明和资料向本公司申请给付：
1.保险金申请人的有效身份证件、户籍证明或身份证明；
2.由本公司指定医院或国家卫生管理部门医院等级分类中的二级或二级以上的医院（但不包括主要作为康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或相类似的医疗机构）出具的入院证明、出院小结、住院病历、疾病诊断证明书及医疗费用凭证；
3.所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。
4.若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。
五、救护车费用保险金的申请
在申请救护车费用保险金时，保险金申请人须填写保险金给付申请书，并提交下列证明和资料向本公司申请给付：
1.保险金申请人的有效身份证件、户籍证明或身份证明；
2.由本公司指定医院或国家卫生管理部门医院等级分类中的二级或二级以上的医院（但不包括主要作为康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或相类似的医疗机构）出具的诊断证明和病历；
3.救护车费用原始凭证；
4.所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。
5.若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。
以上证明和资料不完整的，本公司将及时一次性通知保险金申请人补充提供有关证明和资料。
第十六条 保险金给付
本公司在收到申请人的保险金给付申请书及上述有关证明和资料后，将及时作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。
本公司作出核定后，对确定属于保险责任的，本公司在与保险金申请人达成给付保险金协议后10日内履行给付保险金责任；对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起3日内向保险金申请人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。
与保险金申请人达成给付保险金协议后10日内，未履行给付保险金责任的，本公司除支付保险金外，还将赔偿保险金申请人因此受到的损失。
本公司自收到保险金申请人的保险金给付申请书及上述有关证明和资料之日起60日内，对给付保险金数额不能确定的，将根据已有证明和资料，按可以确定的数额先予给付，本公司最终确定给付保险金数额后，给付相应的差额。
第十七条 诉讼时效
保险金申请人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为2年。自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。
第十八条 争议处理
因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，由当事人在本合同约定的下列两种方式中选择一种：
（一）提交 仲裁委员会仲裁；
（二）依法向人民法院起诉。
第十九条 司法管辖
本合同受中华人民共和国司法管辖，适用中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）。
第五部分 其他事项
第二十条 释义
(一)周岁：指按法定身份证明文件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为零周岁，每经过一年增加一岁，不足一年的不计。
(二)意外事故：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
(三)《人身保险伤残评定标准及代码》：《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）
是由中国保险监督管理委员会发布(保监发[2014]6号)并经国家标准化委员会备案的中华人民共和国金融行业标准。
(四)乘坐客运航班班机期间：指每次自被保险人以乘客身份并持有有效机票双脚进入客运民航班机的舱门时起至飞抵目的地双脚走出舱门时止的期间。
(五)医疗费用：指符合投保地社会基本医疗保险规定的支付范围的医疗费用，且各项医疗费用应与医师的医嘱和处方一致。不符合前述约定的医疗费用以及投保地社会基本医疗保险规定的完全自费医疗费用和部分自费医疗费用中属于自费部分的医疗费用，本公司不承担给付保险金的责任。给付范围包括在本公司认可的医疗机构支出的诊疗费、麻醉费、手术费、抢救费、普通病房床位费（每次住院以90日为限）、药品费、化验费、检查费、护理费、治疗费、材料费、重症监护病房及烧伤病房床位费等。
(六)住院：指被保险人因意外伤害而入住医院的正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，不包括入住门诊观察室、家庭病床、其他挂床住院及不合理住院。
(七)每次住院：指被保险人因意外事故住院治疗，自入院日起至出院日止的期间；但如果因同一原因再次住院，且前次出院与下次住院间隔未超过30日，视为同一次住院。
(八)救护车费用：指使用由120急救中心或999紧急救援中心派出的救护车的费用，不包括医生诊费、医药费、担架费和转院时发生的费用。
(九)猝死：指貌似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定以医院的诊断和公安部门的鉴定为准。
(十)毒品：指《中华人民共和国刑法》规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品。但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
(十一)酒后驾驶：指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《中华人民共和国道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。
(十二)无合法有效驾驶证驾驶：指下列情形之一：
1.没有取得驾驶资格；
2.持已过期或已注销驾驶证驾驶；
3.驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；
4.持审验不合格的驾驶证驾驶；
5.持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间路线学习驾车。
(十三)无有效行驶证：指下列情形之一：
1.没有机动车行驶证；
2.未在法律规定期限内按时进行或通过安全技术检验。
(十四)潜水：指使用辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。
(十五)攀岩：指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
(十六)探险：指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为，包括但不限于江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。
(十七)武术比赛：指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。
(十八)特技表演：指进行马术、杂技、驯兽等表演。
(十九)现金价值：计算公式为“保险费×（1-35%）×（1－保险单已经过日数/保险期间日数）”。“保险单已经过日数”指自电子保单生效日起至依照本合同约定本公司向投保人退还现金价值期间的日数，不足一日按一日计。