太平e康保特定疾病保险条款

条款编号：太平人寿[2020]疾病保险010号

感谢您选择了太平人寿保险有限公司。
为了方便您更好地理解保险条款，我们提供了以下常用的基本名词释义。

基本名词释义：
投保人:是指与保险公司订立保险合同的人，按照保险合同负有支付保险费的义务。在本合同中以“您”代称。
被保险人:在人身保险合同中是指人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人也可以为自己投保，成为被保险人。
受益人:是指人身保险合同中，由被保险人或者投保人指定的，享有保险金请求权的人。

您应当特别注意的事项：
签收本合同之日起15日（即犹豫期）内您若要求解除保险合同，我们仅扣除工本费..........................................................................................................第二十二条
本产品保险责任有等待期，请您留意.................................................................................................................................................................................第六条
在部分情况下，我们不承担保险责任.................................................................................................................................................................................第八条
解除保险合同会给您造成一定的损失，请您慎重决策....................................................................................................................................................第二十三条


第一条保险合同的构成
本合同由以下几个部分构成：保险单及所附条款、投保单（其复印件或电子影像印刷件与正本具有同等效力）、批注，以及经您与我们共同认可的、与本合同有关的其他书面文件。

第二条投保范围
本合同接受的被保险人的投保年龄为20至60周岁[周岁：指按照居民身份证、军官证、警官证、士兵证等有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为零周岁，每经过一年增加一岁，不足一年的不计。]。

第三条保险合同成立与生效
您提出保险申请、我们同意承保，本合同成立。
合同生效日期在保险单上载明。保单年度[保单年度：从保险合同生效日或年生效对应日零时起至下一年度保险合同生效对应日零时止为一个保单年度。如果当月无对应的同一日，则以该月最后一日为对应日。]、保险费约定支付日[保险费约定支付日：指在本合同交费期限内，保险单或批注上列明的合同生效日在每月、每季、每半年或每年（根据交费方式确定）的对应日。如果当月无对应的同一日，则以该月最后一日作为对应日。]均以该日期计算。

第四条保险期间
本合同的保险期间自本合同生效日零时起至本合同约定的终止时止，并在保险单上载明。


第五条基本保险金额
本合同每款保障计划的基本保险金额在投保时由您和我们约定，并在保险单或批注上列明。如果该金额发生变更，则以变更后的金额为基本保险金额。

第六条等待期
自本合同生效日零时起90日为等待期。如果本合同曾一次或多次恢复效力，则自每次合同效力恢复之日零时起90日均为等待期。

第七条保险责任
本合同提供3款保障计划的保险责任供您选择，您可以在投保时为被保险人选择合适的保障计划，并载明于保险单上。
在本合同保险期间内且本合同有效，我们按照下列约定承担给付相应保险金的责任： 
保障计划一：心脑血管特定疾病保障计划
一、身故保险金
如果被保险人身故，我们按本合同保障计划一的已交保险费给付身故保险金，同时本合同终止。
二、特定疾病保险金
1. 如果被保险人因意外伤害事故[意外伤害事故：指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。 ]或等待期后因意外伤害事故以外的原因经医院[医院：国务院卫生行政部门医院等级分类中的二级或二级以上的医院，但不包括主要为门诊、康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或相类似的医疗机构。同时该医院必须具有符合有关医院管理规定设置标准的医疗设备，并且提供24小时有合格医师及护士驻院的医疗和护理等服务。]由专科医生[专科医生：专科医生应当同时满足以下四项资格条件：（1）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；（2）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；（3）具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；（4）在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。]初次确诊[初次确诊：指自被保险人出生之日起第一次经医院确诊患有某种疾病，而不是指自本合同生效、复效之后第一次经医院确诊患有某种疾病。 ]患上一种或多种本合同第三十二条所定义的心脑血管特定疾病，我们按本合同保障计划一的基本保险金额给付特定疾病保险金。同时保障计划一的各项保险责任终止。 
2. 如果被保险人因意外伤害事故以外的原因经医院由专科医生初次确诊患上一种或多种本合同第三十二条所定义的心脑血管特定疾病，并且初次确诊时间在等待期内，我们按本合同保障计划一的已交保险费给付特定疾病保险金，同时保障计划一的各项保险责任终止。 
保障计划二：心肺功能特定疾病保障计划
一、身故保险金
如果被保险人身故，我们按本合同保障计划二的已交保险费给付身故保险金，同时本合同终止。
二、特定疾病保险金
1. 如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因意外伤害事故以外的原因经医院由专科医生初次确诊患上一种或多种本合同第三十二条所定义的心肺功能特定疾病，我们按本合同保障计划二的基本保险金额给付特定疾病保险金。同时保障计划二的各项保险责任终止。 
2. 如果被保险人因意外伤害事故以外的原因经医院由专科医生初次确诊患上一种或多种本合同第三十二条所定义的心肺功能特定疾病，并且初次确诊时间在等待期内，我们按本合同保障计划二的已交保险费给付特定疾病保险金，同时保障计划二的各项保险责任终止。 
保障计划三：消化系统特定疾病保障计划
一、身故保险金
如果被保险人身故，我们按本合同保障计划三的已交保险费给付身故保险金，同时本合同终止。
二、特定疾病保险金
1. 如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因意外伤害事故以外的原因经医院由专科医生初次确诊患上一种或多种本合同第三十二条所定义的消化系统特定疾病，我们按本合同保障计划三的基本保险金额给付特定疾病保险金。同时保障计划三的各项保险责任终止。 
2. 如果被保险人因意外伤害事故以外的原因经医院由专科医生初次确诊患上一种或多种本合同第三十二条所定义的消化系统特定疾病，并且初次确诊时间在等待期内，我们按本合同保障计划三的已交保险费给付特定疾病保险金，同时保障计划三的各项保险责任终止。 

上述已交保险费是指您按合同约定已支付的本合同的保险费，若发生减保[减保：是指将本合同的基本保险金额减少，我们将退还减少部分对应的现金价值。]，减保前的已交保险费将按减保比例相应减少。
在同一保障计划下，我们只给付本合同保险责任中约定的身故保险金及特定疾病保险金的其中一项保险金。
若您所投保的保障计划对应的保险责任均终止，则本合同终止。

第八条责任免除
一、因下列情形之一导致被保险人患上本合同所定义的特定疾病的，我们不承担给付相应保险金的责任：
1. 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
2. 被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施； 
3. 被保险人主动吸食或注射毒品[毒品：指《中华人民共和国刑法》规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。]；
4. 被保险人酒后驾驶[酒后驾驶：指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒驾驶。 ]，无合法有效驾驶证驾驶[无合法有效驾驶证驾驶：指下列情形之一：（1）没有取得驾驶资格；（2）驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；（3）持审验不合格的驾驶证驾驶；（4）持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车。]，或驾驶无有效行驶证[无有效行驶证：指发生保险事故时没有按照公安机关交通管理部门机动车登记制度的规定进行登记并领取机动车行驶证或者临时通行牌证等法定证件。包括下列情形之一：（1）未办理行驶证或者行驶证在申办过程中的；（2）机动车行驶证被依法注销登记的；（3）未在行驶证检验有效期内依法按时进行或者未通过机动车安全技术检验的。 ]的机动车[机动车：指以动力装置驱动或者牵引，上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。 ]；
5. 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病[感染艾滋病病毒或患艾滋病：艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为AIDS。在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。]；
6. 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；
7. 核爆炸、核辐射或核污染；
8. 遗传性疾病[遗传性疾病：指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。]，先天性畸形、变形或染色体异常[先天性畸形、变形或染色体异常：指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。]。
发生上述第1项情形导致被保险人患上本合同所定义的特定疾病的，本合同终止，您已交足2年以上保险费的，我们向其他权利人退还保险单的现金价值。
发生上述其他情形导致被保险人患上本合同所定义的特定疾病的，本合同终止，我们向您退还保险单的现金价值。
二、因下列情形之一导致被保险人身故的，我们不承担给付身故保险金的责任：
1. 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
2. 被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施； 
3. 被保险人自本合同成立或者合同效力恢复之日起2年内自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；
4. 被保险人主动吸食或注射毒品；
5. 被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；
6. 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；
7. 核爆炸、核辐射或核污染。
发生上述第1项情形导致被保险人身故的，本合同终止，您已交足2年以上保险费的，我们向其他权利人退还保险单的现金价值。
发生上述其他情形导致被保险人身故的，本合同终止，我们向您退还保险单的现金价值。


第九条保险费的支付
本合同保险费的交费方式和交费期限由您和我们约定，并在保险单或批注上列明。
您在支付了首期保险费后，应按本合同的约定在每个保险费约定支付日支付当期应支付的保险费。

第十条宽限期
分期支付保险费的，您支付首期保险费后，除本合同另有约定外，如果您到期未支付保险费，自保险费约定支付日的次日零时起60日为宽限期。宽限期内发生的保险事故[保险事故：指本合同约定的保险责任范围内的事故。]，我们仍会承担保险责任，但在给付保险金时会扣减您欠交的保险费。
如果您宽限期结束之后仍未支付保险费，则本合同自宽限期满的次日零时起效力中止。


第十一条受益人
除另有约定外，特定疾病保险金的受益人为被保险人本人。
您或者被保险人可以指定一人或多人为身故保险金受益人。
身故保险金受益人为多人时，可以确定受益顺序和受益份额；如果没有确定份额，各受益人按照相等份额享有受益权。
被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定受益人。
您或者被保险人可以变更身故保险金受益人并书面通知我们。我们收到变更受益人的书面通知后，在保险单或其他保险凭证上批注或附贴批单。
您在指定和变更身故保险金受益人时，必须经过被保险人同意。
被保险人身故后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由我们依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：
一、没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；
二、受益人先于被保险人身故，没有其他受益人的；
三、受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。
受益人与被保险人在同一事件中身故，且不能确定身故先后顺序的，推定受益人身故在先。
受益人故意造成被保险人身故、伤残、疾病的，或者故意杀害被保险人未遂的，该受益人丧失受益权。

第十二条保险事故通知
您或受益人知道保险事故后应当在10日内通知我们。
如果您或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。

第十三条诉讼时效
人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向我们请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
人寿保险的被保险人或者受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为5年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

第十四条保险金申请
一、特定疾病保险金的申请
在申请特定疾病保险金时，由相应保险金的受益人作为申请人填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：
1. 保险合同；
2. 受益人的有效身份证件[有效身份证件：指由政府主管部门规定的证明其身份的证件，如居民身份证、军官证、警官证、士兵证等证件。]；
3. 医院出具的附有被保险人病理、血液及其他科学方法检验报告等诊断证明文件；
4. 所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。
二、身故保险金的申请
在申请身故保险金时，由身故保险金的受益人作为申请人填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：
1. 保险合同；
2. 受益人的有效身份证件；
3. 国务院卫生行政部门规定的医疗机构、公安机关或其他相关机构出具的被保险人的死亡证明；
4. 所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

如果委托他人代为申请，除上述证明和资料外，还须提供相关保险金受益人的授权委托书、受托人有效身份证件等相关证明文件。保险金作为被保险人遗产时，还须提供可证明合法继承权的相关权利文件。受益人或继承人为未成年人或无民事行为能力人时，由其合法监护人代其申请领取保险金，其合法监护人还必须提供受益人或继承人为未成年人或无民事行为能力人的证明和监护人具有合法监护权的证明。以上证明和资料不完整的，我们将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。

第十五条保险金给付
我们在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在5个工作日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。对属于保险责任的，我们在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。
我们未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。
对不属于保险责任的，我们自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。
我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起60日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；我们最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。

第十六条司法鉴定
如果被保险人身故，我们有权要求司法鉴定机构对保险事故进行鉴定。

第十七条失踪处理
在本合同保险期间内且本合同有效，如果被保险人失踪，且经法院宣告死亡，申请人可以向我们申请身故保险金，我们以法院判决宣告之被保险人死亡日为被保险人死亡的日期，并且按本合同中与身故有关的约定处理。如果被保险人被宣告死亡之日在保险期间之外，但有证据证明下落不明之日在本合同有效期内，我们仍承担与身故有关的保险责任，并按合同终止日计算保险金的金额。
如果被保险人在宣告死亡后重新出现或确知其下落，身故保险金受益人应在知道被保险人生还之日起30日内，向我们退还已领取的身故保险金。退还保险金后，本合同的效力由您和我们协商处理。


第十八条保单贷款
在本合同犹豫期之后，如果本合同具有现金价值，经被保险人书面同意，您可以向我们申请保单贷款。保单贷款的最高金额不超过本合同当时所具有的现金价值净额[现金价值净额：指现金价值在扣除尚未偿还的保单贷款、欠交的保险费、累积利息和其他未还款项后的余额。 ]的80％（最低金额不得少于人民币1000元，我们将不定期调整最低贷款金额），具体额度需经我们审批。每一期贷款的最长期限为6个月。保单贷款利率按您与我们签订的贷款协议中约定的利率执行。
如果您没有未偿还的保单贷款，您申请的保单贷款按我们最近一次确定的保单贷款利率每日计息，每一期贷款适用的保单贷款利率在贷款期限内固定不变。
如果您有未偿还的保单贷款，您可以申请增加贷款，但具体额度需经我们审批，增加的保单贷款的期限为当期未偿还的保单贷款的剩余期限。增加的保单贷款按当期未偿还的保单贷款适用的贷款利率每日计息。
保单贷款期满时，如果您未能全部偿还保单贷款及累积利息[累积利息：指根据我们确定的保单贷款利率计算的金额。如果本合同有欠交的保险费或保单贷款，我们将每半年复利计息一次。]，且本合同的现金价值净额大于零，未偿还的保单贷款及累积利息将构成新一期的保单贷款，贷款期限为6个月，并按我们届时执行的最新保单贷款利率计息。
您可以在保单贷款期满时，或保单贷款期满前偿还全部或部分的贷款及累积利息，还款将首先用于偿还累积利息，然后用于偿还贷款本金。
当本合同的现金价值净额小于或等于零时，本合同的效力中止。

第十九条年金转换权
您或者受益人与我们协商同意后，有权按以下方式申请订立我们当时提供的保险金转换年金保险合同：
方式一：受益人在申请本合同的保险金时，可将保险金全部或部分转换成年金。
方式二：本合同生效第20个保险单周年日之后，如果您申请解除本合同，或依据我们届时的相关政策进行减保，您可将我们所退还的现金价值全部或部分转换成年金。
申请转换的保险金、现金价值总额不得低于转换当时我们规定的最低限额。

第二十条合同内容的变更权
您和我们协商同意后，有权变更本合同的有关内容，并由我们在保险单或保险凭证上批注，或签订合同变更的书面协议。

第二十一条合同效力的中止与恢复
在本合同效力中止期间，我们不承担保险责任。
本合同效力中止后2年内，您可以申请恢复合同效力。申请恢复合同效力时，您应履行如实告知义务（有关如实告知义务的具体内容及相应责任，参见本合同第二十四条）。
因欠交保险费导致合同效力中止的，经我们与您协商并达成协议，在您补交保险费及累积利息之日起，合同效力恢复。
因保单贷款导致合同效力中止的，经我们与您协商并达成协议，在您偿还保单贷款、累积利息及其他未还款项之日起，合同效力恢复。
自本合同效力中止之日起满2年您和我们未达成协议的，我们有权解除合同。我们解除合同的，向您退还合同效力中止时保险单的现金价值。

第二十二条犹豫期
您在收到本合同并签收之日起可享有15日的犹豫期，在犹豫期内要求解除本合同的，在我们收齐相关文件和资料的次日零时，本合同即被解除，我们自始不承担保险责任。我们在扣除10元工本费后，无息退还已交保险费。

第二十三条您解除合同的手续及风险
如您在犹豫期后申请解除本合同，请填写解除合同申请书并向我们提供下列资料：
一、保险合同；
二、您的有效身份证件。
自我们收到解除合同申请书时起，本合同终止。我们自收到解除合同申请书之日起30日内向您退还保险单的现金价值。
您犹豫期后解除合同会遭受一定损失。


第二十四条明确说明与如实告知
订立本合同时，我们应向您说明本合同的内容。
对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。
如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。
如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。
如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。
  我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。

第二十五条我们合同解除权的限制
前条规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过2年的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。

第二十六条年龄错误
您在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保单上填明，如果发生错误按照下列方式办理：
一、您申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的，在保险事故发生之前我们有权解除合同，并向您退还保险单的现金价值。我们行使合同解除权适用“我们合同解除权的限制”的规定。
二、您申报的被保险人年龄不真实，致使您实付保险费少于应付保险费的，我们有权更正并要求您补交保险费。若已经发生保险事故，在给付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例给付。
三、您申报的被保险人年龄不真实，致使您实付保险费多于应付保险费的，我们会将多收的保险费退还给您。

第二十七条性别错误
您在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的性别在投保单上填明，如果发生错误按照下列方式办理：
一、您申报的被保险人性别不真实，致使您实付保险费少于应付保险费的，我们有权更正并要求您补交保险费。若已经发生保险事故，在给付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例给付。
二、您申报的被保险人性别不真实，致使您实付保险费多于应付保险费的，我们会将多收的保险费退还给您。

第二十八条未还款项
我们在给付各项保险金、退还现金价值或返还保险费时，如果您有欠交的保险费或其他未还款项，我们会在扣除上述款项及累积利息后给付。您欠交的保险费或其他未还款项将以保单贷款的方式计算累积利息。关于保单贷款请参见第十八条。

第二十九条保险合同的终止
除本合同另有约定外，本合同在发生下列情况之一时自动终止：
一、我们已按本合同的约定给付您所选全部计划的特定疾病保险金；
二、我们已按本合同的约定给付身故保险金；
三、本合同内约定的其他终止情况。

第三十条联系方式的变更
为了保障您的权益，如果您的联系方式（如联系地址、联系电话、电子邮箱等）发生变化，请及时通知我们。否则，我们将按已知的最后联系方式与您联系。

第三十一条争议处理
在合同履行过程中，双方发生争议时，可以从下列两种方式中选择一种争议处理方式：
一、因履行本合同发生的争议，由双方协商解决，协商不成的，由双方达成仲裁协议通过仲裁解决；
二、因履行本合同发生的争议，由双方协商解决，协商不成的，依法向人民法院起诉。
如果双方选择仲裁方式，应当达成仲裁协议并明确约定仲裁事项、仲裁机构。

第三十二条特定疾病的种类及定义
一、心脑血管特定疾病
本合同所保障的心脑血管特定疾病共10种。
1. 急性心肌梗塞 
指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：
（1）典型临床表现，例如急性胸痛等；
（2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；
（3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；
（4）发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。
2. 脑中风后遗症 
指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：
（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失[肢体机能完全丧失：指肢体的三大关节中的两大关节僵硬，或不能随意识活动。肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢。]；
（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失[语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失：语言能力完全丧失，指无法发出四种语音（包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音）中的任何三种、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症。咀嚼吞咽能力完全丧失，指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。]；
（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动[六项基本日常生活活动：指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴。]中的三项或三项以上。
3. 冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术） 
指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。
冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。
4. 良性脑肿瘤 
指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅X线断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：
（1）实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；
（2）实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。
脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。
5. 心脏瓣膜手术 
指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。
6. 主动脉手术 
指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。
动脉内血管成形术不在保障范围内。
7. 严重冠状动脉粥样硬化性心脏病 
指经心脏科专科医生根据冠状动脉造影检查结果确诊为主要血管严重狭窄性病变，须满足下列至少一项条件：
（1）左冠状动脉主干和右冠状动脉中，一支血管管腔堵塞75%以上，另一支血管管腔堵塞60%以上；
（2）前降支、回旋支和右冠状动脉中，至少一支血管管腔堵塞75%以上，其他两支血管管腔堵塞60%以上。
前降支的分支血管、左旋支的分支血管及右冠状动脉的分支血管的狭窄不作为本保障的衡量指标。
8. 破裂脑动脉瘤夹闭手术 
指因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血，被保险人实际接受了在全麻下进行的开颅动脉瘤夹闭手术。
脑动脉瘤（未破裂）预防性手术、颅骨打孔手术、动脉瘤栓塞手术、血管内手术及其他颅脑手术不在保障范围内。
9. 主动脉夹层血肿
是指主动脉壁在受到某些病理因素的破坏后，高速、高压的主动脉血流将其内膜撕裂，以致主动脉腔内的血流通过主动脉内膜的破裂口进入主动脉内壁而形成血肿。被保险人需通过断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）、磁共振血管检验法（MRA）或血管扫描等检查，并且实施了胸腹切开的直视主动脉手术。
10. 室壁瘤切除手术 
指被明确诊断为左室室壁瘤，并且实际接受了开胸开心进行的室壁瘤切除手术治疗。
经导管心室内成型手术治疗不在保障范围内。

二、心肺功能特定疾病
本合同所保障的心肺功能特定疾病共10种。
1. 肺癌 
肺癌是指属于恶性肿瘤的范畴内，但仅限于原发于肺部、支气管的恶性肿瘤[恶性肿瘤：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：（1）原位癌；（2）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；（3）相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病；（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；（5）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。]。
原发于其他器官组织而浸润、转移至肺部、支气管的恶性肿瘤不在保障范围内。
2. 鼻咽癌 
鼻咽癌是指属于恶性肿瘤的范畴内，但仅限于原发于鼻咽部的恶性肿瘤。
原发于其他器官组织而浸润、转移至鼻咽部的恶性肿瘤不在保障范围内。
3. 喉癌 
喉癌是指属于恶性肿瘤的范畴内，但仅限于原发于喉部的恶性肿瘤。
原发于其他器官组织而浸润、转移至喉部的恶性肿瘤不在保障范围内。
4. 严重原发性肺动脉高压 
指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆[永久不可逆：指自疾病确诊或意外伤害发生之日起，经过积极治疗180天后，仍无法通过现有医疗手段恢复。]性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级，且静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg。
5. 原发性心肌病 
指因原发性心肌病导致慢性心功能损害造成永久不可逆性的心功能衰竭。心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会心功能分级状态分级IV级。被保险人永久不可逆性的体力活动能力受限，不能从事任何体力活动。
6. 慢性呼吸功能衰竭终末期肺病 
指经专科医生明确诊断，且被保险人已出现慢性呼吸功能衰竭，其诊断标准必须满足下列所有条件：
（1）肺功能测试其FEV1持续低于1升；
（2）动脉血气分析氧分压低于55mmHg；
（3）病人缺氧必须进行输氧治疗。
7. 慢性肺源性心脏病 
指被保人因慢性肺部疾病导致慢性肺源性心脏病并且引起慢性心功能损害造成永久不可逆性的心功能衰竭。心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能IV级。被保险人永久不可逆性的体力活动能力受限，不能从事任何体力活动。
8. 肺淋巴管肌瘤病 
指一种弥漫性肺部疾病，主要病理改变为肺间质、支气管、血管和淋巴管内出现未成熟的平滑肌异常增生，同时需满足下列全部条件：
（1）经组织病理学诊断；
（2）CT显示双肺弥漫性囊性改变；       
（3）血气提示低氧血症，动脉血氧分压（PaO₂）持续<50mmHg。
9. 完全性房室传导阻滞 
指因慢性心脏疾病导致Ⅲ度或完全性房室传导阻滞。完全性房室传导阻滞是心房的激动不能正常地传导到心室，造成心室率过于缓慢，出现心力衰竭和因大脑供血不足导致的晕厥、阿-斯综合征。必须明确诊断，并须满足下列全部条件：
（1）患有慢性心脏疾病；
（2）曾经有晕厥、阿-斯综合征发作；
（3）心电图表现为持续室性逸搏心律，心室率持续低于40 次/分；
（4）已经植入永久性心脏起搏器。
10. 急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 
指一种急性弥漫性肺部炎症反应，可导致肺血管通透性升高，肺重量增加，参与通气的肺组织减少。其临床特征为低氧血症，双肺透光度减低，肺内分流和生理无效腔增加，肺顺应性降低。
急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征必须由呼吸系统专科医师诊断，并同时符合以下所有临床数据标准。
（1）急性发作（原发疾病起病后6至72小时）；
（2）急性发作的临床症状体征，包括呼吸急促、呼吸困难、心动过速、大汗、面色苍白及辅助呼吸肌活动加强（点头呼吸、提肩呼吸）；
（3）双肺浸润影；
（4）PaO₂/FiO₂（动脉血压分压/吸入气氧分压）低于200mmHg；
（5）肺动脉嵌入压低于18mmHg；
（6）临床无左房高压表现。

三、消化系统特定疾病
本合同所保障的消化系统特定疾病共10种。
1. 胃癌 
胃癌是指属于恶性肿瘤的范畴内，但仅限于原发于胃部的恶性肿瘤。
原发于其他器官组织而浸润、转移至胃部的恶性肿瘤不在保障范围内。
2. 食道癌 
食道癌是指属于恶性肿瘤的范畴内，但仅限于原发于食道的恶性肿瘤。
原发于其他器官组织而浸润、转移至食道的恶性肿瘤不在保障范围内。
3. 结肠癌 
结肠癌是指属于恶性肿瘤的范畴内，但仅限于原发于结肠的恶性肿瘤。
原发于其他器官组织而浸润、转移至结肠的恶性肿瘤不在保障范围内。
4. 直肠癌 
直肠癌是指属于恶性肿瘤的范畴内，但仅限于原发于直肠的恶性肿瘤。
原发于其他器官组织而浸润、转移至直肠的恶性肿瘤不在保障范围内。
5. 肝癌 
肝癌是指属于恶性肿瘤的范畴内，但仅限于原发于肝脏的恶性肿瘤。
原发于其他器官组织而浸润、转移至肝脏的恶性肿瘤不在保障范围内。
6. 急性或亚急性重症肝炎 
指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，并须满足下列全部条件：
（1）重度黄疸或黄疸迅速加重；
（2）肝性脑病；
（3）B超或其他影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；
（4）肝功能指标进行性恶化。
7. 慢性肝功能衰竭失代偿期 
指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件：
（1）持续性黄疸；
（2）腹水；
（3）肝性脑病；
（4）充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。
因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。
8. 严重克罗恩病（Crohn’s病）  
克罗恩病是一种慢性肉芽肿性肠炎，具有特征性的克罗恩病病理组织学变化。诊断必须由病理检查结果证实。被保险人所患的克罗恩病必须已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔。
9. 急性坏死性胰腺炎开腹手术 
指为治疗急性坏死性胰腺炎，实际实施了开腹进行的坏死组织清除术、病灶切除术或胰腺部分切除术。
为治疗因酒精中毒引起的急性坏死性胰腺炎的开腹手术不在保障范围内。
10. 慢性复发性胰腺炎 
指有腹痛等典型症状的胰腺炎反复发作，导致胰腺进行性破坏，并导致胰腺功能紊乱而导致严重糖尿病以及营养不良、恶液质。断层扫描（CT）证实胰腺存在广泛钙化，且必须接受酶替代以及胰岛素替代治疗6个月以上。诊断必须由消化科专科医生确诊。
酒精导致的慢性复发性胰腺炎不在保障范围内。

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