附加个人意外伤害医疗保险条款

C00014232522018073102051

第一条 本附加保险合同（以下简称"本附加合同"）须附加于意外伤害保险合同。

第二条 在本附加合同保险责任有效期间内，保险人承担下列保险责任：
（1）在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故，且自意外伤害事故发生之日起180日内，在中华人民共和国境内二级以上（含二级）医院或者保险人认可的医疗机构进行治疗所支出的符合保险单签发地政府基本医疗保险管理规定的合理且必要的医疗费用，保险人在扣除合同约定的免赔额后，按合同约定比例在医疗保险金额的范围内给付意外医疗保险金。
（2）保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人继续承担保险期间内发生的该次意外事故的医疗保险责任：门诊治疗者，自保险期间届满次日起计算，最多延长15日；住院治疗者，自保险期间届满次日起计算至出院之日止，最多延长60日。但任何情况下，保险人所负保险责任期间不能超过自意外伤害事故发生之日起180日。
（3）保险人对被保险人给付保险金的责任以保险金额为限，一次或者累计给付的医疗保险金达到保险金额时，本保险合同对该被保险人的医疗保险责任终止。
若被保险人已从其他途径获得补偿，则本公司负责补偿部分以该被保险人此次保险责任范围内的医疗费用扣除被保险人已获补偿后的余额为上限。

第三条 因下列情形之一，造成被保险人医疗费用支出的，保险人不负给付保险金责任：
（一）投保人对被保险人故意杀害、伤害；
（二）被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施、自杀或故意自伤；
（三）被保险人殴斗、醉酒、服用、吸食或注射毒品；
（四）被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证照驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动交通工具；
（五）被保险人流产、分娩；
（六）被保险人因整容手术或其它内、外科手术导致医疗事故；
（七）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；
（八）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；
（九）被保险人患艾滋病（AIDS）或感染艾滋病毒（HIV呈阳性）期间；
（十）战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；
（十一）核爆炸、核辐射或核污染；
（十二）对于社会医疗管理部门规定的自费项目和药品，保险人不负给付保险金责任；
第四条 其它在保险单或保险凭证中载明的责任免除事项。

第五条 保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。
保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。
保险金额一经确定，在保险期间内不得变更。
投保人应该按照合同约定向保险人交纳保险费。

第六条 本合同保险期间以保险人和投保人协商确定，以保险单载明的起讫时间为准。

第七条 订立本保险合同时，保险人应向投保人说明本保险合同的条款内容，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。
第八条 本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。
第九条 保险人按照保险合同的约定，认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。

第十条 投保人应在初次订立合同时一次性交付全部保险费。
投保人未按约定交付保险费，保险合同不生效，合同另有约定除外。
保险合同中止后发生的保险事故，保险人不负责赔偿。
第十一条 订立本附加合同时，保险人应向投保人明确说明本附加合同的内容，特别是责任免除条款，并可以就投保人、被保险人的有关情况提出询问，投保人、被保险人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务的，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本附加合同。
投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务的，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但对投保人应当退还保险费。
第十二条 除另有约定外，“意外伤害医疗保险金”的受益人为被保险人本人。
第十三条 投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。投保人、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任。

第十四条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其它合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
（一）保险金给付申请书；
（二）保险单或其它保险凭证原件；
（三）被保险人的户籍证明或身份证明；
（四）二级以上（含二级）或者保险人认可的医疗机构出具的医疗证明和医疗费用原始凭证；
（五）被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其它证明和资料。
（六）若被保险人委托他人申请的，应由被保险人在我司亲自填写授权委托书、并提供委托人和受托人的身份证明等相关证明文件，如被保险人不能到我司办理，需对委托事宜进行公证。
第十五条 保险人收到申请人的保险金给付申请书及上述有关证明和资料后，应当及时就是否属于保险责任作出核定，并将核定结果通知被保险人。情形复杂的，保险人在收到被保险人的赔偿请求后三十日内未能核定保险责任的，保险人与被保险人或受益人根据实际情形商议合理期间，保险人在商定的期间内作出核定结果并通知被保险人。对确定属于保险责任的，在与申请人达成有关给付保险金数额的协议后十日内，履行给付保险金责任。对不属于保险责任的，保险人向申请人发出拒绝给付保险金通知书。
保险人自收到申请人的保险金给付申请书及上述有关证明和资料之日起六十日内，对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料，按可以确定的数额先予以支付，保险人最终确定给付保险金的数额后，支付相应的差额。
第十六条 被保险人或受益人对保险人请求给付保险金的诉讼时效为二年，自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。

第十七条 因履行本保险合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁。保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，可向有管辖权的人民法院起诉。
第十八条 与本保险合同有关的以及履行本保险合同所产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括香港、澳门及台湾法律）。

第十九条 本附加合同成立后，投保人可以书面通知要求解除本附加合同。
（一）投保人要求解除合同时，需提供下列证明和资料：
（1）保险单或其他保险凭证；
（2）解除合同申请书；
（3）投保人身份证明。
（二）投保人要求解除合同的，本附加合同自保险人接到解除合同申请书之日起，保险责任终止。保险人于收到上述证明和资料之日起30日内退还未满期净保险费。
第二十条 未发生保险事故，被保险人或者受益人谎称发生了保险事故，向保险人提出给付保险金请求的，保险人有权解除合同，并不退还保险费。
投保人、被保险人或受益人故意制造保险事故的，保险人有权解除合同，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。
保险事故发生后，投保人、被保险人或受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对虚报的部分不承担给付保险金的责任。
投保人、被保险人或者受益人有前三款行为之一，致使保险人支付保险金或者支出费用的，应当退回或者赔偿。
第二十一条 本附加合同所附属的意外伤害保险合同效力终止,本附加合同效力即行终止,保险人应退还未满期净保险费；
第二十二条 本附加合同中的未明事项，适用主合同条款。

未满期净保险费：未满期净保险费＝保险费×（1－保险已经过天数/保险期间天数）×（1-退保手续费），经过天数不足一天的按一天计算。