乐健一生中端医疗险(智核版)  套餐二

备案名 : 复星联合乐健一生中端医疗保险(2019版)

  • 可选特需部就医环境
  • 可覆盖门诊责任
  • 保障方案灵活搭配
  • 健康服务全面护航

保费

保障权益

产品解读

  • 投保
    慧女士,30周岁,为自己投保了一份《复星联合乐健一生中端医疗保险(2019版)》,住院免赔为5000元,可选门急诊不选择,有社保,保障期限1年,保费432.35元
  • 出险
    等待期后,慧女士因病住院(公立三甲医院普通部),累计花费治疗费用48000元,其中医保报销15000元
  • 理赔

    保险公司经核实符合保险责任范围,作出如下赔付:

    医保报销后剩余部分扣除5000元免赔额后保险公司100%赔付,赔付保险金额=33000-5000=28000元。

  • 投保须知

犹豫期 0天
等待期 30天
重要提示 费率表 客户告知书 保单样本
承保机构
线上服务
如实告知
退保损失
支付和凭证

其余须知:

  1. 1. 本产品由复星联合健康保险股份有限公司承保,目前该公司在广东、北京、上海、四川、江苏、重庆设有分支机构,本产品仅限在设有分支机构的区域销售。如您在保险公司暂未设立分支机构的区域投保,可能存在时效长,处理不及时等问题。
  2. 2. 本产品承保年龄为出生满30天-54周岁(含30天、54周岁),且从事1-4类职业的人士;最高可续保至80周岁(含80周岁)。
  3. 3. 本产品支持为本人、子女、父母、配偶投保,投保人年龄必须≥18周岁。
  4. 4. 补偿原则和给付标准
    (1)若被保险人已从其他途径(包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等)获得费用补偿,则保险公司仅对被保险人实际发生的费用扣除其所获费用补偿后的余额按照本合同的约定进行赔付。社会医疗保险个人账户支出部分视为个人支付,不属于已获得的费用补偿;
    (2)若被保险人以参加社会医疗保险身份投保,但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的,则保险公司按照保险金的60%进行赔付。
  5. 5. 本产品有等待期:本合同生效日起30天内(含第30天)为等待期,续保时无等待期。等待期内发生的症状或体征产生的所有医疗费用,保险公司不承担保险责任。因意外导致的保险责任事故无等待期。
  6. 6. 投保基础险责任套餐一至四,仅可搭配门急诊套餐一或二(即门诊限额为赔付限额:10000元或15000元)
  7. 7. 为未成年子女单独投保时,仅支持免赔5000元及以上的住院套餐。
  8. 8. 每一被保险人需告知身高体重,BMI值(体重/身高2)29 以上的被保险人不能投保。
  9. 9. 怀孕女性周大于12周不能投保。
  10. 10. 投保人应当提供真实的投保信息,并就保险公司提出的询问如实告知。如被保险人健康和职业状况与告知内容不符或者投保人以及被保险人在保单承保后又提出补充告知,且足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的:
    (1)保险公司有权不同意承保或解除合同;
    (2)如发生保险事故,保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任,对于故意不如实告知的,不退还保险费。
  11. 11. 本产品为网络销售产品,仅提供电子保险合同。电子保险合同(简称电子保单)与纸质保险合同有同等法律效力,也将作为理赔的依据。参考依据:《民法典》第四百六十九条规定:当事人订立合同,可以采用书面形式、口头形式或者其他形式。书面形式是合同书、信件、电报、电传、传真等可以有形地表现所载内容的形式。以电子数据交换、电子邮件等方式能够有形地表现所载内容,并可以随时调取查用的数据电文,视为书面形式。
  12. 12. 提示内容:请认真阅读并理解产品条款中对应的责任免除投保须知投保提示书的内容。
  13. 13. 免赔额
    免赔额由您与保险公司在签订本合同时协商确定,并在本合同中载明。
    本合同免赔额指年免赔额,指在本合同保险期间内,约定应由被保险人自行承担,本合同不予赔付的部分。被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额,但通过社会医疗保险和公费医疗获得的补偿,不可用于抵扣免赔额。
  14. 14. 本合同保险期间届满时,投保人可向保险公司申请续保本合同。续保不重新计算等待期。
  15. 15. 电子保险合同发出日即视为保险合同签收日。本合同无犹豫期,您解除合同会遭受一定损失。
  16. 16. 本产品享有e就医健康卫士尊享服务(点击查看)。
  17. 17. 本产品条款名称为《复星联合乐健一生中端医疗保险(2019版)条款》,报备文件编号:复星联合健康保险〔2019〕医疗保险013号。
  • 保险条款

主条款
复星联合乐健一生中端医疗保险(2019版)条款 复星联合健康保险〔2019〕医疗保险013号/复星联合健康保险发(2019)141号
  • 1、报案

  • 2、提交理赔资料

  • 3、理赔资料审核

  • 4、领取赔款

您可通过如下方式报案:
①微信报案:您可通过微信公众号“慧择保险网”-“小马理赔”在线报案
②电话报案:拨打电话4006-366-366
1、报案成功后,我们会给您发送索赔指引邮件,告知您理赔流程、资料要求及资料递交方式。
2、同时,我们还会给您发送报案短信,点击短信中的链接,可在线查看索赔指引、理赔联系方式、理赔进度等。
3、如您不确定资料是否齐全,可通过短信链接在线上传或拍照发至您的理赔经纪人邮箱,我们将会协助您进行预审,并指引您办理后续索赔。
事故责任明确、理赔资料齐全的案件,审核周期为:小额快赔类一般为3个工作日,普通类一般为5-7个工作日,重大类一般为20-22个工作日。
理赔款一般在结案后的1-2个工作日可以到账。为保障到账时效,建议在提交理赔资料时以工、农、中、建、交或邮储等银行卡作为收款账户,并在申请书上写明具体开户行。

理赔须知

1、发生保险事故,请联系慧择报案,可拨打慧择网全国服务电话4006-366-366,或通过“慧择保险网”微信公众号在线报案。

2、报案时,请您提供保单号(或有效证件号码)、出险人姓名、出险时间、出险地点、出险原因、治疗就医情况等基本信息。

3、您向慧择报案后,我们将会给您发送索赔指引邮件、报案短信,告知您理赔流程、索赔资料、资料递交方式、后续理赔进度查询方式等。

4、发生保险事故如需前往医院就诊,请到合同约定的医院(境内一般是二级或二级以上公立医院)进行就诊治疗,并请提醒主治医生使用医保范围内可报销的药品、诊疗项目及服务设施。

5、就诊同时,请妥善保存病历(包含首诊病历)、发票、费用清单、处方、诊断证明、检查化验报告、住院病历等就医材料,以便后续向保险公司办理索赔。

6、在整个理赔过程中,慧择会为您提供全程理赔协助服务:包括理赔风险评估、理赔资料准备指导、理赔办理流程指引、全程跟进理赔进展、理赔结果合理性评估等。

Q乐健一生中端医疗保险2019版有哪些特色?
A(1) 组合更灵活:在必选责任选择相同医疗机构类型、费率调整因子(免赔额)的前提下,可分别选择不同社保状态、可选责任(门诊责任),灵活定制个人;
(2) 指定医疗机构为当地基本医疗保险二级以上(含二级)的定点医院(包含民营医院);
(3) 新增福利:
① 恶性肿瘤医疗责任独立,扩展质子重离子治疗责任且不限指定医疗机构,增加恶性肿瘤住院津贴责任;
② 住院责任保额提升;
③ 重症监护室费,取消日限额
(4) 多年经营,持续稳定,在2018年部分费率下调的基础上,2019版产品福利升级后费率微涨约3%。
Q本产品提供什么类型的发票?
A本产品提供电子发票,发票抬头仅限投保人,且投保人只能为个人。
Q进口药品是否可以报销?
A乐健一生赔付合理医疗费用,无社保用药限制,对于符合通常惯例水平的进口药品费用予以赔付。
Q乐健一生2019版的指定或认可医疗机构?
A指定或认可的医疗机构包括符合下列所有条件的机构:
( 1)位于境内,拥有合法经营执照,当地基本医疗保险管理机构最新公布的二级以上(含二级)的定点医院,或其它合同双方约定的医院;
( 2)设立的主要目的为向受伤者和患病者提供留院治疗和护理服务;
( 3)有合格的医生和护士提供全日二十四小时的医疗和护理服务;
( 4)非主要作为康复医院、诊所、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似的医疗机构。
Q什么是临终关怀、牙科意外伤害医疗?
A临终关怀:指曾发生本合同保险事故的被保险人因与该事故相应的病症或相关的病症而现被诊断患终末期疾病且存活期二百四十日以下(含),经本公司许可,该被保险人接受具有相应资质的临终关怀机构提供的、由专业人员和志愿者组成的跨学科队伍在医学指导下实施的姑息性、支持性医护设施而发生的费用(不包括保险期间届满后发生的临终关怀费用)。被保险人入住临终关怀机构接受临终关怀的,须基于病情和家庭必要。
牙科意外伤害医疗:指对被保险人原本完整无损、未经过任何医疗的牙齿因遭受意外伤害而受损或缺失而接受的紧急治疗、修复和置换。被保险人必须在自意外伤害发生日起三十日内接受首次治疗。
Q这个产品投保地是否有限制?理赔服务是否有地域限制?
A本产品可投保的地域为广东省、北京市、上海市、四川省、江苏省、重庆市,本产品支持微信在线理赔(理赔申请金额在1100元及以下,免寄原件)和线下邮寄方式理赔(其他情形),不会因居住地不在上述地域而影响理赔。
Q想为小孩投保乐健一生,可以单独投保吗?
A未成年人如果作为保单唯一被保险人进行投保,只能投保住院责任且需至少5000元免赔额。
Q此产品能否购买多份?
A本产品限购一份,不能重复购买。温馨提示:乐健一生2019版属费用报销型医疗险,重复购买也无法获得重复理赔。
Q第一年买套餐三80万保额,后续想转续套餐八200万保额是否可以?
A续保时可重新搭配各项责任并调整免赔额、自付比例等。但若保险福利有提高,则需重新核保、重新计算等待期。
Q现在有社保,以后如果没有社保了,可以转续吗?或者是现在投保的是无社保费率,之后转续有社保费率,可以吗?
A续保时在符合方案规则的前提下,有无社保之间可以转续,无需重新核保。
Q是否提供纸质保单?
A本产品采用电子保单形式承保,不提供纸质保单。依据《中华人民共和国电子签名法》,电子保单与纸质保单有同等法律效力,也可作为理赔的依据。您可通过复星联合健康保险官网对电子保单进行验真。