泰康养老保险股份有限公司
泰康新生活意外骨折综合医疗保险条款
（2011年9月向中国保险监督管理委员会备案）
-备案编号：泰康养老[2011]医疗保险059号
在本条款中，“您”指投保人，“我们”、“本公司”均指在保险单上签章的泰康养老保险股份有限公司的分公司，“本合同”指您与我们之间订立的“泰康新生活意外骨折综合医疗保险合同”，“被保险人”指本合同的被保险人，投保人、被保险人的姓名在保险单上载明。
1.您与我们订立的合同
1.1合同构成
本合同是您与我们约定保险权利义务关系的协议，包括本保险条款、保险单或者其他保险凭证、投保单、与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单及其他您与我们共同认可的书面协议。
1.2合同成立及生效
您提出保险申请且我们同意承保，本合同成立。
本合同的成立日、生效日以保险单记载的日期为准。
1.3投保年龄
投保年龄指您投保时被保险人的年龄，以周岁(见7.1)计算。
2.我们提供的保障
2.1保险金额
本合同的意外骨折医疗保险金的保险金额、骨密度检测津贴、意外骨折住院日额、意外骨折疗养日额由您在投保时与我们约定，并在保险单上载明。
2.2保险期间
本合同的保险期间由您在投保时与我们约定，保险期间最长不超过1年，并在保险单上载明。
2.3保险责任
本合同的保险责任分为基本责任和可选责任。您在投保时可只投保基本责任，也可在投保基本责任的同时加投可选责任，可选部分可任意选择其中的一项或者几项责任，本合同的保险责任在保险单上载明。
在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害（见7.2）事故，并因该意外伤害直接导致本合同所定义的骨折（见7.3），我们根据您在投保时选择的保险责任种类承担下列相应的保险责任。
在本合同保险期间内，我们对被保险人因不同意外伤害事故导致同一块骨的同一处多次骨折，本合同项下各项保险金只给付一次。
基本责任：意外骨折医疗保险金
我们根据被保险人的骨折程度向被保险人给付意外骨折医疗保险金，意外骨折医疗保险金的计算公式为：
意外骨折医疗保险金＝意外骨折医疗保险金的保险金额×被保险人骨折程度对应的保险金给付比例
本合同所指的骨折程度对应的给付比例以《人身保险骨折程度与保险金给付比例表》（见附表）为准。
意外骨折医疗保险金具体给付标准如下：
(1)被保险人骨折发生在不同骨时，我们分别给付意外骨折医疗保险金。
(2)被保险人骨折发生在同一块骨时，不论该骨发生一处或者多处骨折，我们按被保险人骨折程度对应的保险金给付比例较高的一项给付意外骨折医疗保险金。
被保险人遭受一次或者多次意外伤害导致骨折，我们按本合同约定累计给付的意外骨折医疗保险金数额以保险单上载明的意外骨折医疗保险金的保险金额为限。如果累计给付的意外骨折医疗保险金数额达到本合同约定的意外骨折医疗保险金的保险金额，该项保险责任终止。
可选责任：骨密度检测津贴保险金
我们按您在投保时与我们约定的骨密度检测津贴数额向被保险人给付骨密度检测津贴保险金。
我们对被保险人每次因意外伤害导致的骨折，只给付一次骨密度检测津贴保险金。
可选责任：意外骨折住院津贴保险金
被保险人因意外骨折在医院（见7.4）合理住院（见7.5）治疗，我们将根据被保险人的合理住院天数（实际合理住院天数扣除住院免赔天数）和本合同约定的意外骨折住院日额向被保险人给付意外骨折住院津贴保险金，意外骨折住院津贴保险金的计算公式为：
意外骨折住院津贴保险金=（实际合理住院天数-住院免赔天数）×意外骨折住院日额
其中，住院免赔天数分为0天、1天、2天、3天、4天五档，住院免赔天数由您在投保时与我们约定，并在保险单上载明。
被保险人因同一次意外骨折多次住院治疗的，如果累计的实际合理住院天数大于约定的住院免赔天数，我们在计算意外骨折住院津贴保险金时对累计的实际合理住院天数扣除一次住院免赔天数；如果累计的实际合理住院天数小于约定的住院免赔天数，我们不承担给付保险金的责任。被保险人因不同意外骨折多次住院治疗的，我们在每次计算意外骨折住院津贴保险金时均会扣除一次住院免赔天数。
被保险人在保险期间内因意外骨折在医院合理住院治疗，且在本合同终止日治疗仍未结束的，对于在本合同终止日次日起30日内的合理住院，我们仍在本合同约定的保险责任范围内承担给付保险金的责任；对于本合同终止日次日起30日后的住院，我们不再承担给付保险金的责任。
对于被保险人同一次住院（见7.6）治疗，意外骨折住院津贴保险金的给付天数最高以30日为限。本合同的意外骨折住院津贴保险金的累计给付天数最高以180日为限。
可选责任：意外骨折疗养津贴保险金
被保险人因意外骨折在医院合理住院治疗，我们将根据被保险人的合理住院天数（实际合理住院天数扣除疗养免赔天数）和本合同约定的意外骨折疗养日额向被保险人给付意外骨折疗养津贴保险金，意外骨折疗养津贴保险金的计算公式为：
意外骨折疗养津贴保险金=（实际合理住院天数-疗养免赔天数）×意外骨折疗养日额
其中，疗养免赔天数分为0天、1天、2天、3天、4天五档，疗养免赔天数由您在投保时与我们约定，并在保险单上载明。
被保险人因同一次意外骨折多次合理住院治疗的，如果累计的实际合理住院天数大于约定的疗养免赔天数，我们在计算意外骨折疗养津贴保险金时对累计的实际合理住院天数扣除一次疗养免赔天数；如果累计的实际合理住院天数小于约定的疗养免赔天数，我们不承担给付保险金的责任。被保险人因不同意外骨折多次合理住院治疗的，我们在每次计算意外骨折疗养津贴保险金时均会扣除一次疗养免赔天数。
被保险人在保险期间内因意外骨折在医院合理住院治疗，且在本合同终止日治疗仍未结束的，对于在本合同终止日次日起30日内的合理住院，我们仍在本合同约定的保险责任范围内承担给付保险金的责任；对于本合同终止日次日起30日后的住院，我们不再承担给付保险金的责任。
对于被保险人同一次住院（见7.6）治疗，意外骨折疗养津贴保险金的给付天数最高以30日为限。本合同的意外骨折疗养津贴保险金的累计给付天数最高以180日为限。
2.4责任免除
因下列情形之一导致被保险人骨折的，我们不承担给付保险金的责任：
（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
（2）被保险人故意自伤、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施或者自杀（但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外）；
（3）被保险人挑衅或者故意行为而导致的打斗、被袭击或者被谋杀；
（4）被保险人中暑、猝死、醉酒，主动吸食或者注射毒品(见7.7)；
（5）被保险人酒后驾驶(见7.8)、无合法有效驾驶证驾驶(见7.9)，或者驾驶无有效行驶证(见7.10)的机动车(见7.11)；
（6）被保险人精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）；
（7）病理性骨折——指因疾病导致骨组织变弱的部位发生的任何骨折；
（8）职业运动员从事其职业运动时受到的任何伤害；
（9）投保前已有骨折的治疗和康复；
（10）被保险人从事下列高风险运动：潜水(见7.12)、跳伞、攀岩(见7.13)、驾驶滑翔机或者滑翔翼或者滑翔伞、探险(见7.14)、摔跤、武术比赛(见7.15)、特技表演(见7.16)、赛马、赛车、蹦极；
（11）战争、军事冲突、暴乱或者武装叛乱；
（12）核爆炸、核辐射或者核污染。
因上述情形之一导致被保险人发生骨折的，我们不承担给付保险金的责任，本合同继续有效。
3.保险金的申请
3.1受益人
除另有指定外，各项保险金的受益人为被保险人本人。
3.2保险事故通知
您或者受益人知道保险事故发生后应当在10日内通知我们。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分不承担给付保险金的责任，但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。
3.3保险金申请
在申请保险金时，请按照下列方式办理：
意外骨折医疗保险金申请、骨密度检测津贴保险金申请
受益人作为申请人须填写领取保险金申请书，并须提供下列证明和资料的原件：
（1）本合同；
（2）受益人的有效身份证件(见7.17)；
（3）医院出具的被保险人骨折摄片及报告；
（4）医院出具的被保险人的诊断证明；
（5）所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。
意外骨折住院津贴保险金申请、意外骨折疗养津贴保险金申请
受益人作为申请人须填写领取保险金申请书，并须提供下列证明和资料的原件：
（1）本合同；
（2）受益人的有效身份证件；
（3）医院出具的被保险人的入出院记录；
（4）医院出具的被保险人住院病历、骨折摄片及报告；
（5）医院出具的被保险人的诊断证明；
（6）所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。
特别注意事项
以上证明和资料不完整时，我们将及时一次性通知申请人补充提供有关的证明和资料。
委托他人领取保险金时，受托人还必须提供本人的有效身份证件及委托人亲笔签名的授权委托书。
保险金作为被保险人遗产时，继承人还必须提供可证明其合法继承权的相关权利文件。
受益人或者继承人为未成年人或者无民事行为能力人时，由其合法监护人代其申请领取保险金，其合法监护人还必须提供受益人或者继承人为未成年人或者无民事行为能力人的证明和监护人具有合法监护权的证明。
3.4保险金给付
我们在收到领取保险金申请书及本合同约定的证明和资料后，将在5日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。对属于保险责任的，我们在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。
我们未及时履行前款规定的义务的，对属于保险责任的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的利息损失。利息按照我们确定的利率按单利计算，且我们确定的利率不低于中国人民银行公布的金融机构人民币活期存款基准利率。
对不属于保险责任的，我们自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。
我们在收到领取保险金申请书及有关证明和资料之日起60日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；我们最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。
3.5诉讼时效
受益人向我们申请给付保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
4.保险费的交纳
4.1保险费的交纳
本合同的保险费按照您选择的保险责任确定，并在保险单上载明。
您在投保时应一次性交纳本合同的保险费。
5.合同解除
5.1您解除合同的手续及风险
如果被保险人未发生保险事故，且您要求解除本合同，请填写解除合同申请书并向我们提供下列资料的原件：
（1）本合同；
（2）您的有效身份证件。
自我们收到解除合同申请书时起，本合同终止。我们自收到解除合同申请书之日起30日内向您退还未满期净保险费（见7.18）。
您解除合同会遭受一定损失。
6.其他需要关注的事项
6.1明确说明与如实告知
订立本合同时，我们应当向您明确说明本合同的内容。对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
我们会就您和被保险人的有关情况提出书面询问，您应当如实告知。
如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。合同解除权自我们知道有解除事由之日起超过30日不行使而消灭。
如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。
如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当向您退还保险费。
我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。
6.2职业或者工种的确定与变更
我们将按照事先公布的职业分类表确定被保险人的职业分类，您可以通过我们的服务场所工作人员查询到此表。
被保险人变更其职业或者工种时，您应于10日内以书面形式通知我们。被保险人所变更的职业或者工种依照职业分类其危险程度降低时，我们自接到通知之日起，按变更前后保险费差额向您退还未满期净保险费；其危险程度增加时，我们自接到通知之日起，按变更前后保险费差额增收未满期净保险费。但被保险人所变更的职业或者工种依照我们职业分类在本合同拒保范围内的，我们对该被保险人所承担保险责任自接到通知之日起终止，并按约定向您退还未满期净保险费。
被保险人的职业或者工种变更之后，依照职业分类表其危险程度增加但未依前项约定通知我们且发生保险事故的，我们按实收保险费与应收保险费的比例计算给付保险金。但被保险人职业或者工种变更之后在本合同拒保范围内的，我们不承担给付保险金责任。
6.3合同内容变更
在本合同有效期内，经您与我们协商一致，可以变更本合同的有关内容。变更本合同的，应当由我们在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由您与我们订立书面的变更协议。
6.4联系方式变更
为了保障您的合法权益，您的住所、通讯地址或者电话等联系方式变更时，请及时以书面形式或者双方认可的其他形式通知我们。如果您未以书面形式或者双方认可的其他形式通知我们，我们按本合同载明的最后住所或者通讯地址发送的有关通知，均视为已送达给您。
6.5争议处理
本合同履行过程中，双方发生争议时，可以从下列两种方式中选择一种争议处理方式：
（1）因履行本合同发生的争议，由双方协商解决，协商不成的，提交_______仲裁委员会仲裁；
（2）因履行本合同发生的争议，由双方协商解决，协商不成的，依法向人民法院起诉。
7.释义
7.1周岁
指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为零周岁，每经过一年增加一岁，不足一年的不计。例如，出生日期为2000年9月1日，2000年9月1日至2001年8月31日期间为0周岁，2001年9月1日至2002年8月31日期间为1周岁，依此类推。
7.2意外伤害
指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件，并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或者身故,猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害。
7.3骨折
指以意外伤害事故为直接原因导致骨的完整性及连续性的破坏且相应骨的完全断裂，包括发生于椎体的压缩性骨折，不包括骨的不完全断裂（如骨裂）。
7.4医院
指中华人民共和国卫生部医院等级分类中的二级合格或者二级合格以上的医院，不包括主要作为康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或者相类似的医疗机构。
7.5合理住院
指被保险人入住医院之正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，不包括入住门诊观察室、家庭病床、挂床住院及被保险人未达到入院标准而办理入院手续或者已达到出院标准而不办理出院手续的情形。其中挂床住院指被保险人非治疗需要，一次离开医院12小时以上，视为自动离开医院，我们仅对离开日及以前属于保险责任范围内的住院治疗承担保险金给付责任。
7.6同一次住院
与前次住院原因相同，且前次出院与下次入院间隔未超过30日的再次住院视为同一次住院。
7.7毒品
指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
7.8酒后驾驶
指经检测或者鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或者超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或者醉酒后驾驶。
7.9无合法有效驾驶证驾驶
指下列情形之一：
（1）没有取得驾驶资格；
（2）驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；
（3）持审验不合格的驾驶证驾驶；
（4）在驾驶证有效期内未按照法律、行政法规的规定，定期对机动车驾驶证实施审验的；
（5）驾驶证已过有效期限的；
（6）持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或者不按指定时间、路线学习驾车。
7.10无有效行驶证
指发生保险事故时没有按照公安机关交通管理部门机动车登记制度的规定进行登记并领取机动车行驶证或者临时通行牌证等法定证件。包括下列情形之一：
（1）行驶证在申办过程中的；
（2）机动车行驶证被依法注销登记的；
（3）未在行驶证检验有效期内依法按时进行或者未通过机动车安全技术检验的。
7.11机动车
指以动力装置驱动或者牵引，上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。
7.12潜水
指使用辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。
7.13攀岩
指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
7.14探险
指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或者使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身于其中的行为，如：江河漂流、登山、徒步穿越沙漠或者人迹罕至的原始森林等活动。
7.15武术比赛
指两人或者两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及使用器械的对抗性比赛。
7.16特技表演
指进行马术、杂技、驯兽等表演。
7.17有效身份证件
指由政府主管部门规定的证明其身份的证件，如：居民身份证、按规定可使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证、户口簿等证件。
7.18未满期净保险费
其计算公式为：保险费×（1-35%）×（1-n/m），其中，n指本合同从生效之日至终止之日实际的经过天数，经过的天数不足一天的不计；m为本合同的保险期间对应的天数。
附表
人身保险骨折程度与保险金给付比例表
项 目 | 程 度 | 给付比例 |
骨盆(注 1)骨折（包括骶骨、髂骨、耻骨、坐骨骨折，但不包括尾骨骨折） | ||
多处骨折(注 2)，至少一处为开放性骨折(注 3) | 60% | |
单处开放性骨折 | 30% | |
多处闭合性骨折(注 4) | 15% | |
所有其它骨折 | 12% | |
股骨或者跟骨骨折 | ||
多处骨折，至少一处为开放性骨折 | 30% | |
单处开放性骨折 | 24% | |
多处闭合性骨折 | 15% | |
所有其它骨折 | 12% | |
胫骨、腓骨、颅骨(注 5)、锁骨、肱骨、桡骨、尺骨、腕骨(注 6)骨折（但 不包括桡骨远端骨折） | ||
多处骨折，至少一处为开放性骨折 | 24% | |
单处开放性骨折 | 15% | |
多处闭合性骨折 | 12% | |
颅骨凹陷骨折（须经手术治疗） | 8% | |
所有其它骨折 | 6% | |
桡骨远端骨折 | ||
开放性骨折 | 12% | |
所有其它骨折 | 6% | |
肩胛骨、髌骨、胸骨、掌骨(注 7)、跖骨(注 8)、跗骨(注 9)骨折 | ||
开放性骨折 | 12% | |
所有其它骨折 | 6% | |
椎骨(注 10)骨折（包括颈椎、胸椎、腰椎骨折，但不包括骶骨和尾骨骨折） | ||
椎体压缩性骨折(注 11)且棘突、横突或者椎弓根骨折 | 24% | |
椎体压缩性骨折或者棘突、横突或者椎弓根骨折 | 12% | |
所有其它椎骨骨折 | 6% | |
下颌骨骨折 | ||
多处骨折，至少一处为开放性骨折 | 15% | |
单处开放性骨折 | 12% | |
多处闭合性骨折 | 9% | |
所有其它骨折 | 5% | |
肋骨(注 12)、颧骨、尾骨、上颌骨、鼻骨、趾骨(注 13)、指骨(注 14)骨折 | ||
多处骨折，至少一处为开放性骨折 | 9% | |
单处开放性骨折 | 7% | |
多处闭合性骨折 | 5% | |
所有其它骨折 | 3% | |
注1.骨盆作为同一块骨处理，包括耻骨、髂骨、坐骨、骶骨，不包括尾骨。
2.多处骨折指同一块骨上有一处以上的骨折。
3.开放性骨折指骨折断端穿透皮肤的骨折。因意外事故单独或者直接导致肢体的断离则按照断离处骨的开放性骨折给付。
4.闭合性骨折指骨折断端未穿透皮肤的骨折。
5.颅骨作为同一块骨处理。
6.所有同侧腕骨作为同一块骨处理。
7.所有同侧掌骨作为同一块骨处理。
8.所有同侧跖骨作为同一块骨处理。
9.所有同侧跗骨作为同一块骨处理。
10.所有椎骨作为同一块骨处理，包括椎体、棘突、横突和椎弓根。
11.压缩性骨折指因外力导致椎骨的椎体部分发生压缩、变形或者爆裂。
12.所有肋骨作为同一块骨处理。
13.所有同侧趾骨作为同一块骨处理。
14.所有同侧指骨作为同一块骨处理。