泰康养老保险股份有限公司
泰康附加新生活少儿意外津贴医疗保险条款
(2011年9月向中国保险监督管理委员会备案)
-备案编号:泰康养老[2011]医疗保险058号


在本条款中,“您”指投保人,“我们”、“本公司”均指在保险单上签章的泰康养老保险股份有限公司的分公司,“本合同”指您与我们之间订立的“泰康意外烧伤医疗保险合同”,“被保险人”指本合同的被保险人,投保人、被保险人的姓名在保险单上载明。

1.您与我们订立的合同
1.1合同构成
本附加合同由主保险合同(以下简称“主合同”)的投保人申请,经我们同意,附加于主合同。
本附加合同是您与我们约定保险权利义务关系的协议,包括本保险条款、保险单或者其他保险凭证、投保单、与本附加合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单及其他您与我们共同认可的书面协议。
1.2合同成立及生效
除另有约定外,本附加合同须与主合同同时投保,本附加合同的成立日及生效日与主合同相同,并在保险单上载明。
1.3投保年龄
投保年龄指您投保时被保险人的年龄,以周岁(见7.1)计算。本附加合同接受的投保年龄为1周岁至18周岁。

2.我们提供的保障
2.1保险期间
本附加合同的保险期间由您在投保时与我们约定,最长不超过主合同的保险期间,并在保险单上载明。
2.2保险责任
在本附加合同保险期间内,我们承担如下保险责任:
被保险人因遭受意外伤害(见7.2)事故在医院(见7.3)接受合理住院(见7.4)治疗,我们将根据被保险人的合理住院天数(实际合理住院天数扣除免赔天数)和本附加合同约定的住院日额津贴,按下列规定向被保险人给付意外伤害住院津贴保险金:
(1)意外伤害事故发生日在在校日,按下列公式计算意外伤害住院津贴保险金:
意外伤害住院津贴保险金=(实际合理住院天数–在校日免赔天数)×在校日住院日额津贴
(2)意外伤害事故发生日在非在校日,按下列公式计算意外伤害住院津贴保险金:
意外伤害住院津贴保险金=(实际合理住院天数–非在校日免赔天数)×非在校日住院日额津贴
其中,免赔天数分为0天、1天、2天、3天和4天五档,住院日额津贴的单位为10元/日,在校日免赔天数、非在校日免赔天数、在校日住院日额津贴和非在校日住院日额津贴由您在投保时与我们约定,并在保险单上载明。
在校日是指不包含法定全体公民放假的节日(见7.5)、寒暑假日、周六及周日的日子。对于在学校(或者幼儿园)就读的被保险人,依据其就读学校(或者幼儿园)的规定确定寒暑假日;对于非就读于学校(或者幼儿园)的被保险人,本附加合同将1月15日至2月15日,7月1日至8月31日期间约定为寒暑假日。
非在校日是指本附加合同定义的在校日以外的日子。

被保险人因同一次意外伤害多次住院治疗的,如果累计的实际合理住院天数大于约定的免赔天数,我们在计算意外伤害住院津贴保险金时对累计的实际合理住院天数扣除一次免赔天数;如果累计的实际合理住院天数小于约定的免赔天数,我们不承担给付保险金的责任。被保险人因不同意外伤害多次住院治疗的,我们在计算各次意外伤害住院津贴保险金时每次均会扣除免赔天数。

被保险人在保险期间内因遭受意外伤害事故在医院合理住院治疗,且在本附加合同终止日治疗仍未结束的,对于在本附加合同终止日次日起90日内的合理住院,我们仍在本附加合同的保险责任范围内承担给付保险金的责任;对于本附加合同终止日次日起90日后的住院,我们不再承担给付保险金的责任。
对于被保险人同一次住院(见7.6)治疗,意外伤害住院津贴保险金的给付天数最高以90日为限。本附加合同意外伤害住院津贴保险金的累计给付天数最高以180日为限。
2.3责任免除
因下列情形之一导致被保险人发生住院的,我们不承担给付保险金的责任:
(1)被保险人在中华人民共和国领土以外的国家或者地区以及香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区接受治疗;
(2)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;
(3)被保险人故意自伤、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施或者自杀(但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外);
(4)被保险人挑衅或者故意行为而导致的打斗、被袭击或者被谋杀;
(5)被保险人中暑、猝死、醉酒,主动吸食或者注射毒品(见7.7);
(6)被保险人酒后驾驶(见7.8)、无合法有效驾驶证驾驶(见7.9)、或者驾驶无有效行驶证(见7.10)的机动车(见7.11);
(7)被保险人妊娠(含宫外孕)、流产、分娩(含剖宫产);
(8)被保险人药物过敏、医疗事故(见7.12)、精神和行为障碍(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准);
(9)被保险人未遵医嘱,私自使用药物,但按使用说明的规定使用非处方药(见7.13)不在此限;
(10)被保险人从事下列高风险运动:潜水(见7.14)、跳伞、攀岩(见7.15)、驾驶滑翔机或者滑翔翼或者滑翔伞、探险(见7.16)、摔跤、武术比赛(见7.17)、特技表演(见7.18)、赛马、赛车、蹦极;
(11)疗养、康复治疗(见7.19)、心理治疗、美容、矫形、视力矫正手术、牙齿治疗(见7.20)、安装假肢、非意外事故所致的整容手术;
(12)战争、军事冲突、暴乱或者武装叛乱;
(13)核爆炸、核辐射或者核污染。
因上述情形之一导致被保险人发生住院的,我们不承担给付保险金的责任,本附加合同继续有效。

3.保险金的申请
3.1受益人
除另有指定外,意外伤害住院津贴保险金受益人为被保险人本人。
3.2保险事故通知
您或者受益人知道保险事故发生后应当在10日内通知我们。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,我们对无法确定的部分不承担给付保险金的责任,但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。
3.3保险金申请
在申请保险金时,受益人作为申请人须填写领取保险金申请书,并须提供下列证明和资料的原件:
(1)本附加合同;
(2)受益人的有效身份证件(见7.21);
(3)医院出具的被保险人的入出院记录;
(4)医院出具的被保险人的诊断证明及病历;
(5)所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。
以上证明和资料不完整的,我们将及时一次性通知申请人补充提供有关的证明和资料。
委托他人领取保险金时,受托人还必须提供本人的有效身份证件及委托人亲笔签名的授权委托书。
保险金作为被保险人遗产时,继承人还必须提供可证明其合法继承权的相关权利文件。
受益人或者继承人为未成年人或者无民事行为能力人时,由其合法监护人代其申请领取保险金,其合法监护人还必须提供受益人或者继承人为未成年人或者无民事行为能力人的证明和监护人具有合法监护权的证明。
3.4保险金给付
我们在收到领取保险金申请书及本附加合同约定的证明和资料后,将在5日内作出核定;情形复杂的,在30日内作出核定。对属于保险责任的,我们在与受益人达成给付保险金的协议后10日内,履行给付保险金义务。
我们未及时履行前款规定的义务的,对属于保险责任的,除支付保险金外,应当赔偿受益人因此受到的利息损失。利息按照我们确定的利率按单利计算,且我们确定的利率不低于中国人民银行公布的金融机构人民币活期存款基准利率。
对不属于保险责任的,我们自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。
我们在收到领取保险金申请书及有关证明和资料之日起60日内,对给付保险金的数额不能确定的,根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;我们最终确定给付保险金的数额后,将支付相应的差额。
3.5诉讼时效
受益人向我们申请给付保险金的诉讼时效期间为2年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

4.保险费的交纳
4.1保险费的交纳
本附加合同的保险费按照住院日额津贴和约定的费率标准确定,并在保险单上载明。您在投保时应一次性交纳本附加合同的保险费。

5.合同解除
5.1您解除合同的手续及风险
如果被保险人未发生保险事故,且您要求解除本附加合同,请填写解除合同申请书并向我们提供下列资料的原件:
(1)本附加合同;
(2)您的有效身份证件。
自我们收到解除合同申请书时起,本附加合同终止。我们自收到解除合同申请书之日起30日内向您退还未满期净保险费(见7.22)。
您解除合同会遭受一定损失。

6.其他需要关注的事项
6.1效力终止
发生下列情况之一时,本附加合同效力终止:
(1)主合同效力终止;
(2)本附加合同约定的合同效力终止情况。
6.2适用主合同条款
主合同订立的下列各项条款适用于本附加合同:
(1)明确说明与如实告知;
(2)合同内容变更;
(3)联系方式变更;
(4)争议处理。

7.释义
7.1周岁
指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄,自出生之日起为零周岁,每经过一年增加一岁,不足一年的不计。例如,出生日期为2000年9月1日,2000年9月1日至2001年8月31日期间为0周岁,2001年9月1日至2002年8月31日期间为1周岁,依此类推。
7.2意外伤害
指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件,并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或者身故,猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害。
7.3医院
指中华人民共和国卫生部医院等级分类中的二级合格或者二级合格以上的医院,不包括主要作为康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或者相类似的医疗机构。
7.4合理住院
指被保险人入住医院之正式病房进行治疗,并正式办理入出院手续,不包括入住门诊观察室、家庭病床、挂床住院及被保险人未达到入院标准而办理入院手续或者已达到出院标准而不办理出院手续的情形。其中挂床住院指被保险人非治疗需要,一次离开医院12小时以上,视为自动离开医院,我们仅对离开日及以前属于保险责任范围内的住院治疗承担保险金给付责任。
7.5法定全体公民放假的节日
指2007年12月14日《国务院关于修改<全国年节及纪念日放假办法>的决定》第二次修订第二条中所载明的全体公民放假的节日:
(1)新年,放假1天(1月1日)
(2)春节,放假3天(农历除夕、正月初一、初二)
(3)清明节,放假1天(农历清明当日)
(4)劳动节,放假1天(5月1日)
(5)端午节,放假1天(农历端午当日)
(6)中秋节,放假1天(农历中秋当日)
(7)国庆节,放假3天(10月1日、2日、3日)。
本附加合同关于法定全体公民放假的节日的定义,以保险事故发生之日国务院适用的有关规定为准。
7.6同一次住院
与前次住院原因相同,且前次出院与下次入院间隔未超过30天的再次住院视为同一次住院。
7.7毒品
指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品,但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
7.8酒后驾驶
指经检测或者鉴定,发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或者超过一定的标准,公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或者醉酒后驾驶。
7.9无合法有效驾驶证驾驶
指下列情形之一:
(1)没有取得驾驶资格;
(2)驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆;
(3)持审验不合格的驾驶证驾驶;
(4)在驾驶证有效期内未按照法律、行政法规的规定,定期对机动车驾驶证实施审验的;
(5)驾驶证已过有效期限的;
(6)持学习驾驶证学习驾车时,无教练员随车指导,或者不按指定时间、路线学习驾车。
7.10无有效行驶证
指发生保险事故时没有按照公安机关交通管理部门机动车登记制度的规定进行登记并领取机动车行驶证或者临时通行牌证等法定证件。包括下列情形之一:
(1)行驶证在申办过程中的;
(2)机动车行驶证被依法注销登记的;
(3)未在行驶证检验有效期内依法按时进行或者未通过机动车安全技术检验的。
7.11机动车
指以动力装置驱动或者牵引,上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。
7.12医疗事故
指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。
7.13非处方药
指在使用药品当时,由国务院药品监督管理部门公布的,不需要凭执业医师和执业助理医师处方,消费者可以自行判断、购买和使用的药品。
7.14潜水
指使用辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。
7.15攀岩
指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
7.16探险
指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或者使身体受到伤害的危险,而故意使自己置身于其中的行为,如:江河漂流、登山、徒步穿越沙漠或者人迹罕至的原始森林等活动。
7.17武术比赛
指两人或者两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及使用器械的对抗性比赛。
7.18特技表演
指进行马术、杂技、驯兽等表演。
7.19康复治疗
指在康复医院、康复科诊治或者接受以促进机体各项功能恢复为目的的医疗方法,如理疗、按摩、推拿、生物反馈疗法、康复营养、康复护理等。
7.20牙齿治疗
指牙齿的保健、洁牙、美白、矫形及种牙、镶牙、补牙、拔牙手术。
7.21有效身份证件
指由政府主管部门规定的证明其身份的证件,如:居民身份证、按规定可使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证、户口簿等证件。
7.22未满期净保险费
其计算公式为:保险费×(1-35%)×(1-n/m),其中,n指本附加合同从生效之日至终止之日实际经过的天数,经过的天数不足一天的不计;m指本附加合同的保险期间对应的天数。
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