关闭本窗口  | 下载本条款

中意财产保险有限公司附加旅行医疗保险条款(互联网专用)

中意财产保险有限公司
附加旅行医疗保险条款(互联网专用)
备案编号:(中意财险)(备-普通意外保险)【2016】(附)001号

总则
第一条
本附加保险合同是旅行意外伤害保险合同(以下简称“主险合同”)的附加合同。本附加保险合同的未尽事宜,以主险合同为准。主险合同效力终止,本附加保险合同同时终止;主险合同无效,本附加保险合同亦无效。若主险合同与本附加保险合同条款互有冲突,则以本附加保险合同条款为准。
本附加保险合同由保险单及所附条款、主险合同条款、投保单、合法有效的声明、批注、附贴批单及其他有关书面文件构成。

第二条
本附加保险合同的被保险人为主险合同的被保险人。

第三条
本附加保险合同的投保人与主险合同一致。

第四条
除另有约定外,本附加保险合同的受益人为被保险人本人。

保险责任
第五条
在保险期间内,被保险人持有有效证件在境外或境内旅行时,因遭受主险约定的意外伤害事故或罹患突发性疾病,且自意外伤害事故或突发性疾病发生之日起五日内到医院进行治疗的,保险人按照下列约定给付意外医疗保险金或突发性疾病医疗保险金:
一、境内旅行医疗费用
被保险人持有有效证件在中华人民共和国境内(不含香港、澳门、台湾地区)旅行期间,因遭受意外伤害事故或罹患急性疾病,并自意外伤害事故或急性疾病发生之日起五日内到境内认可的医疗机构进行必要的治疗,保险人对其事故发生之日起九十日内实际支出的符合当地政府基本医疗保险报销范围的、合理且必要的医疗费用,在扣除本附加险合同中约定的免赔额后,按本附加险合同中约定的给付比例给付医疗费用保险金。具体的免赔额、给付比例在保险合同中载明。
二、境外旅行医疗费用
被保险人持有有效证件在中华人民共和国境外(包括香港、澳门、台湾地区)旅行期间,因遭受意外伤害事故或罹患突发性疾病,并自意外伤害事故或突发性疾病发生之日起五日内到认可的医疗机构进行必要的治疗,保险人对其事故发生之日起九十日内被保险人在事故发生地所在国家或地区的医院进行治疗所支出的、必须且合理的实际医疗费用(包括医生诊断、处方、手术费、住院费、药费(仅限于医生处方所指定的药品)、X光检查、医疗用品、救护车等费用),在扣除本附加险合同中约定的免赔额后,按本附加险合同中约定的给付比例给付医疗费用保险金。具体的免赔额、给付比例在保险合同中载明。
如意外伤害事故或罹患突发性疾病发生在境外且被保险人返回境内后需要继续治疗的,保险人对被保险人返回境内后三十日内(最长不超过事故发生之日起九十日),在境内认可的医疗机构进行治疗所实际支出的符合当地政府基本医疗保险报销范围的、合理且必要的医疗费用负赔偿责任,但以本附加险合同项下该被保险人的医疗费用保险金额的20%为限,且惟此医疗的第一次治疗需发生在境外旅行期间。保险人对境内治疗的基本医疗保险支付范围之外的药品、检查、治疗、材料等费用不负赔偿责任。
三、本附加合同承担牙科治疗费用,但仅限于因遭受意外伤害事故导致的牙齿伤害,在认可的医疗机构经医生诊断,必须进行的为减轻剧痛而支付的合理紧急牙科治疗费用,包括医生诊断费、手术费、药费(仅限医生处方中用于减轻疼痛的药品)。
四、本附加险合同为费用补偿型保险合同,适用医疗费用补偿原则。若被保险人的损失已从其他保险单或其它途径获得赔偿,保险人可根据有关单位或保险单承保公司出具的相关单证或给付保险金证明,在本附加险合同对应的保险金额限额内仅承担被保险人除前述其他赔偿额之外剩余部分的赔偿责任。
五、保险人对每一被保险人累计给付的各项医疗费用补偿保险金以本附加险合同所载每一被保险人的医疗费用保险金额为限,一次或累计给付的保险金达到其本附加险合同项下该被保险人的医疗费用保险金额时,保险人对该被保险人在本附加险合同下的保险责任终止。

责任免除
第六条
因主保险合同列明的各项责任免除条款均适用于本附加险合同,若主险合同中责任免除条款与本条款有相抵触之处,则应以本条款为准:

第七条
因下列情形之一,直接或间接导致被保险人发生医疗费用支出的,保险人不承担赔偿责任:
(一)被保险人健康护理(含体检、健康体检、疗养、特别护理或静养)等非治疗性的行为及无客观病征证明其不健康及以捐献身体器官为目的的医疗行为所产生的费用;
(二)被保险人流产(但因遭受意外伤害所致不在此限)、堕胎、分娩、不孕症、避孕或绝育手术、变性手术、人体试验和人工生殖,及由此而引起的并发症;
(三)被保险人发生的护理(陪住)费、取暖费、交通费、误工费、空调费、膳食费、特需服务费、营养性药品等需要自理的费用;
(四)用于矫形、整容、美容、心理咨询、器官移植、角膜屈光成形手术或修复、安装及购买残疾用具(如轮椅、假肢、助听器、假眼、假牙、配镜等)的费用;
(五)因脊椎间盘突出症或错位、扁桃腺、腺样体、疝气、女性生殖器官疾病的治疗与外科手术,但若为避免生命危险或健康永久性损伤而导致被保险人须立即接受的紧急治疗或手术不在此限;
(六)被保险人移植人工器官、非因意外伤害而进行的牙科治疗或手术以及任何原因导致的牙齿修复或牙齿整形;
(七)被保险人先天性疾病和症状、遗传性疾病、先天性畸形或缺陷的治疗和康复所产生的费用;
(八)被保险人投保前已患上的疾病和症状;因精神病、精神分裂症、心理疾病、性病的治疗和康复所产生的费用;
(九)被保险人在家自设病床治疗;
(十)被保险人在非认可的医疗机构治疗发生的医疗费用;
(十一)中国境内治疗的,保险单签发地社会医疗保险主管部门规定的自费项目;
(十二)根据被保险人的主治医生或救援机构的意见,可以被合理延迟至被保险人返回其原出发地后进行,而被保险人坚持在当地进行治疗或手术所产生的费用;
(十三)被保险人旅行的目的是为了进行治疗或该旅行违背医嘱;
(十四)任何因当地急救组织或第三方提供服务而被保险人不需负责给付的费用或任何已包含在旅行收费中的费用;
(十五)被保险人遭受意外伤害事故或罹患突发性疾病,经过当地医生诊断,但在回原出发地后进行的与本次意外伤害事故或突发性疾病没有直接关系的门急诊及住院治疗所发生的费用;
(十六)其它在保险单或保险凭证中载明的责任免除事项。

保险金额和保险费
第八条
保险金额由投保人与保险人双方约定,并在保险单中载明。保险金额一经确定,中途不得变更。
保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。
保险费由投保人在订立本附加保险合同时一次交付,投保人未按约定交付保险费的,对于保险费交付前发生的保险事故,保险人不承担保险金给付责任。

保险期间
第九条
本附加合同的保险期间同主险合同的保险期间或以本附加合同的批注载明的保险期间为准。

保险金申请与给付
第十条
发生保险责任范围内的事故,保险金申请人请求赔偿时,应向保险人提供以下证明和资料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
(1)保险金申请人填具的索赔申请书;
(2)保险单或其他保险凭证正本;
(3)被保险人身份证明;
(4)认可的医疗机构出具的附有病理检查、化验检查及其他医疗仪器检查报告的医疗诊断证明、病历及医疗、医药费原始单据、结算明细表、出院小结;
(5)若是商务旅行,需被保险人的雇主提供的被保险人商务旅行的证明;
(6)保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。

第十一条
当被保险人通过救援机构在保险金额内支付医疗费用时,本附加险合同的受益人自动变更为救援机构,该费用由保险人直接支付给救援机构,保险人不接受任何非通过救援机构的索赔。若实际医疗费用超过本附加险合同的保险金额,则超出部分的费用由被保险人或其亲属自行与救援机构结算。

第十二条
保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为2年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

争议处理和法律适用
第十三条
因履行本附加保险合同发生的争议,由当事人协商解决。
协商不成的,提交保险单载明的仲裁机构仲裁。保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的,可向中华人民共和国有管辖权的人民法院起诉。

第十四条
与本附加保险合同有关的以及履行本附加保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律(不包括香港、澳门及台湾法律)。

释义
1.突发性疾病指在本附加合同生效日前未接受治疗及诊断且在旅行途中突然发病必须立即在医院接受治疗方能避免损害身体健康的疾病。
2.合理且必要的医疗费用特指如下费用:(1)照顾被保险人所必须的治疗费用,药物、物品供给和服务费用;(2)但不得超过在当地进行治疗,药物、物品供给和服务所需费用的通常水平;(3)如果保险人没有保险就不会发生的费用除外。
3.医院/医疗机构:
境外的医院:本附加险合同约定的医院或医疗机构是指符合下列所有条件的机构:
(1)拥有合法经营执照;
(2)设立的主要目的为向受伤者和患病者提供治疗和护理服务;
(3)有合格的医生和护士提供全日24小时的医疗和护理服务;
(4)不包括主要作为康复医院、整形美容医院、精神病医院、诊所、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似的医疗机构。
境内的医院:指二级或二级以上的医院,包括保险人认可的与二级或二级以上医院相同规模的医院。
被保险人须在本定义规定的医院治疗。意外伤害事故急救不受此限制,但在急救情况稳定后,须转入本定义规定的医院治疗。
4.住院:指被保险人因意外伤害,经医生根据临床诊断,必须入住医院之正式病房进行治疗,正式办理入院手续且连续住院二十四小时以上,但不包括入住门诊观察室、家庭病床、其它挂床住院及不合理的住院。如被保险人因非医疗目的自行离开病房12小时(含)以上,视为自动出院。
挂床住院指被保险人住院过程中一日内未接受与入院诊断相关的检查和治疗,或一日内住院不满二十四小时,遵医嘱到外院接受临时诊疗的除外。
5.先天性疾病:指被保险人一出生就具有的疾病(症状或体征)。这些疾病是因人的遗传物质(包括染色体以及位于其中的基因)发生了对人体有害的改变而引起的,或因母亲怀孕期间受到内外环境中某些物理、化学和生物等因素的作用,使胎儿局部体细胞发育异常,导致婴儿出生时有关器官系统在结构或功能上呈现异常。
6.投保前已患上的疾病和症状:指被保险人在投保本附加险合同前六个月内曾出现任何症状而引致寻求诊断、医疗护理或医药治疗;或被保险人在本投保本附加险合同前六个月内曾经医生推荐接受医药治疗或医疗意见。
7.原出发地:若被保险人进行的旅行目的地为中国境内(不包括香港、澳门及台湾地区),则原出发地指被保险人在中国境内的日常居住地;若被保险人进行的旅行目的地为中国境外(包括香港、澳门及台湾地区),则原出发地指中国境内。
本附加条款的未解释名词,均以主险的名词解释为准。