阳光人寿学生、幼儿住院医疗保险B款条款
-备案编号：阳光人寿[2011]医疗保险 034 号

在本条款中，“本公司”指阳光人寿保险股份有限公司，“本合同”指投保人与本公司之间订立的“阳光人寿学生、幼儿住院医疗保险B款合同”。

1投保人与本公司订立的合同
1.1合同构成
本合同是投保人与本公司约定保险权利义务关系的协议，包括本保险条款、保险单或其他保险凭证、投保单、与保险合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单及投保人与本公司共同认可的其他书面协议。
1.2合同生效
本合同自本公司同意承保、收取保险费并签发保险凭证后开始生效，生效日载于保险凭证上。本公司自生效日零时起开始承担本合同约定的保险责任。

2本公司提供的保障
2.1保险金额
本合同的保险金额由投保人在投保时与本公司约定，并在保险凭证上载明。若该金额发生变更，则以变更后的金额为保险金额。
2.2保险期间
本合同的保险期间为1年，自本合同生效日零时起至约定终止日二十四时止。本合同保险期间以保险凭证上所载为准。
2.3保险责任
在本合同有效期内，本公司承担以下保险责任：
2.3.1住院医疗保险金
被保险人因意外伤害或因等待期后发生疾病，到本公司认可的医院就诊，经医师诊断确定必须住院并正式办理住院手续入院治疗，在其入住本公司认可的医院治疗期间，对于被保险人每次住院治疗实际支出的，符合当地社会基本医疗保险管理机构规定的基本医疗保险范围内的必要且合理的医疗费用，在被保险人已按社会基本医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后，本公司对余额超过约定免赔额的部分，按约定给付比例给付住院医疗保险金。免赔额、给付比例在投保时由投保人和本公司共同确定，并在保险单上载明。
被保险人在本合同生效之日起30日内发生疾病，由此而导致的住院治疗，本公司不承担给付保险金的责任。这30日的时间称为等待期。
2.3.2责任说明
责任的延续
对于等待期后本合同到期日前发生的且延续至本合同到期日后90天内的住院治疗，本公司仍然按本条款规定承担给付保险金的责任。
补偿原则
本附加险是费用补偿型医疗保险，适用补偿原则，即若被保险人已从任何其他途径（包括社会医疗保险、其父母的医疗保险计划、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，则本公司在扣除取得补偿部分后按本条款规定给付保险金。
最高给付金额
被保险人不论一次或多次因疾病或意外伤害住院治疗，本公司均按本条款规定给付住院医疗保险金，但累计住院治疗给付金额以约定的住院医疗保险金额为限。
2.4责任免除
因下列情形之一导致被保险支出医疗费用的，本公司不承担给付保险金责任：
1、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
2、被保险人自杀（但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外）、故意自伤、故意行为而导致打斗或被袭击、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施；
3、被保险人醉酒、主动吸食或注射毒品；
4、被保险人患艾滋病或感染艾滋病病毒期间；
5、遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常；
6、被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限；
7、被保险人因任何医疗行为导致的医疗事故；
8、被保险人精神疾患、药物过敏、椎间盘突出（包括椎间盘膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出、游离型椎间盘等类型）；
9、被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；
10、非意外事故所致美容手术和外科整形手术、牙齿保健及康复治疗、屈光不正之矫正治疗，义眼、或助听器、义肢或其他附属品之装配；
11、一般健康检查、康复治疗或疗养；
12、脊柱畸形、脊柱侧弯；
13、妊娠（含宫外孕）、流产、分娩（含剖腹产）及由以上原因引起的并发症；
14、不孕症、人工受孕、避孕及绝育手术；
15、未告知的既往症；
16、被保险人在国外和香港、澳门特别行政区及台湾地区就医；
17、被保险人以捐献身体器官为目的的医疗行为；
18、被保险人以家庭病床、挂床治疗等；
19、被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或者驾驶无有效行驶证的机动车；
20、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；
21、核爆炸、核辐射或核污染。

3保险金的申请
3.1受益人
除另有约定外，本合同保险金的受益人为被保险人本人。
3.2保险事故的通知
投保人、受益人或其他有权领取保险金的人知道保险事故后应当在10日内通知本公司。
如果因故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。
3.3保险金申请
在申请保险金时，请按照下列方式办理：
申请人须填写保险金给付申请书，并须提供下列证明和资料：
（1）投保人证明及保险合同或其他保险凭证；
（2）受益人或其他有权领取保险金的人法定有效身份证明；
（3）由本公司认可的医院出具的住院诊断证明及病历、住院用药明细表、住院费用结算明细表、住院费收据原件；如上述单证中部分医疗费用已由基本医疗保险支付，则需提供上述单证的复印件及基本医疗保险经办机构开具的医疗费用报销分割单原件；（4）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。
以上证明和资料不完整的，本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关的证明和资
料。
3.4保险金给付
本公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在5日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。对属于保险责任的，本公司在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。
本公司未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。
对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。
本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起60日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；本公司最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。
3.5诉讼时效
受益人及其他有权领取保险金的人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

4保险费的交纳
4.1保险费的交纳
本合同的保险费由投保人在订立本合同时一次交清。

5合同解除
5.1解除合同（退保）的手续及风险
本合同生效后，若未发生保险理赔，投保人可以申请解除本合同（简称退保），
请填写解除合同申请书并向本公司提供下列资料：
（1）保险合同；
（2）投保人的法定有效身份证明。
自本公司收到解除合同申请书时起，本合同终止。本公司自收到解除合同申请书之日起30日内向投保人退还未满期净保险费。
投保人解除合同会遭受一定损失。

6如实告知
6.1明确说明与如实告知
订立本合同时，本公司会向投保人说明本合同的内容。
对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时会在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。
如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同。
如果投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。
如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。
本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。
6.2本公司合同解除权的限制
前条规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。

7其他需要关注的事项
7.1年龄错误处理
被保险人的年龄以周岁计算，投保人在申请投保时，应将与法定有效身份证件相符的被保险人的出生日期、年龄在投保单上填明。如投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的，本公司有权解除合同，并向投保人退还未满期净保险费。本公司行使合同解除权适用6.2“本公司合同解除权的限制”的规定。
7.2合同内容变更
在本合同有效期内，经投保人与本公司协商一致，可以变更本合同的有关内容。变更本合同的，应当由本公司在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由投保人与本公司订立书面的变更协议。
7.3联系方式变更
为了保障投保人的合法权益，投保人的住所、通讯地址或电话等联系方式变更时，请及时以书面形式或双方认可的其他形式通知本公司。若投保人未以书面形式或双方认可的其他形式通知本公司，本公司按本合同载明的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已送达给投保人。
7.4争议处理
本合同履行过程中，双方发生争议不能协商解决的，可以达成仲裁协议通过仲裁解决，也可以依法向人民法院起诉。

8释义
8.1意外伤害
指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。
8.2本公司认可的医院
指社会基本医疗保险定点医疗机构。若投保时本合同附有定点医院名单或有另外约定的，以合同中所列明的定点医院或约定为准。
8.3每次住院
指被保险人因疾病或意外伤害住院治疗，自入院日起至出院日止的期间；但如果被保险人因同一疾病及其引发的并发症或同一意外伤害及其引发的并发症而住进医院两次（含）以上，若其前次住院出院之日与下次住院治疗入院之日间隔期间未超过90日，视为同一次住院。
8.4毒品
指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
8.5患艾滋病或感染艾滋病病毒
艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为AIDS。
在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。
8.6遗传性疾病
生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。
8.7先天性畸形、变形或染色体异常
指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。
8.8医疗事故
指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
8.9非处方药
指在使用药品当时，由国务院药品监督管理部门公布的，不需要凭执业医师和执业助理医师处方，消费者可以自行判断、购买和使用的药品。
8.10精神疾患
指属于世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本（简称ICD-10）》中第五章精神和行为障碍（疾病代码F00-F99）所列疾病。
8.11潜水
指使用辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。
8.12攀岩
指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
8.13探险
指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身于其中的行为，如：江河漂流、登山、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。
8.14武术比赛
指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及使用器械的对抗性比赛。
8.15特技表演
指进行马术、杂技、驯兽等表演。
8.16酒后驾驶
指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。
8.17无合法有效驾驶证驾驶
指下列情形之一：
（1）没有取得驾驶资格；
（2）驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；
（3）持审验不合格的驾驶证驾驶；
（4）持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车。
8.18无有效行驶证
指下列情形之一：
（1）机动车被依法注销登记的；
（2）未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。
8.19机动车
指以动力装置驱动或者牵引，上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。
8.20净保险费
指所交保费扣除管理费（含营业费用、各项税金、保险保障基金等）和各项手续费，扣除部分占所交保险费的25%。
8.21未满期净保险费
其计算公式为“净保险费×（1－保险经过天数/保险期间的天数）”，经过天数不足一天的按一天计算。
8.22周岁
指按法定有效身份证明文件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为零周岁，每经过一年增加一岁，不足一年的不计。